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脊膜膨出护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：李患儿，性别：女，年龄：3个月，入院时间：2025年7月10日，入院科室：神经外科。患儿系G1P1，孕38周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时家属即发现其腰骶部有一囊性包块，当时未予特殊处理，后包块逐渐增大，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰骶部脊膜膨出”收入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无感染、外伤及药物服用史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现腰骶部囊性包块3个月，进行性增大1个月。

现病史：患儿出生时家属发现腰骶部有一约2-×3-大小囊性包块，质地柔软，无红肿、破溃，患儿无明显哭闹不安。出生后1个月起，家属发现包块逐渐增大，至入院时已增至4-×5-，患儿偶有吐奶现象，奶量较同龄婴儿稍少，约60-80ml/次，每日6-7次，大小便正常，睡眠尚可。近期无发热、咳嗽、腹泻等症状，体重增长较缓慢，近1个月增长约0.3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认新生儿窒息史，否认黄疸病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。按国家免疫规划程序完成ka介苗、乙肝疫苗第一针接种。

个人史：出生后母乳喂养至1个月，后因母亲奶量不足改为配方奶喂养，目前能竖头片刻，不能翻身，双手能握拳，握持反射存在，拥抱反射存在。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：132次/分，R：34次/分，BP：85/55mmHg，体重：4.1kg，头围：38-，身长：55-。神志清楚，精神尚可，哭声响亮。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：腰骶部（L5-S2水平）可见一4-×5-大小囊性包块，质地柔软，边界清楚，无红肿、破溃，包块基底部较宽，按压时患儿无明显哭闹，透光试验阳性。双下肢无畸形，髋关节活动可，双足背屈角正常，双侧膝反射、跟腱反射存在，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。

（五）辅助检查

1.腰骶部MRI：腰骶部L5-S2椎体水平可见脊膜膨出，囊内为脑脊液信号，脊髓圆锥位置正常，未见明显脊髓栓系征象，椎管内未见占位性病变。

2.腰骶部CT：L5-S2椎体椎板缺如，可见软组织密度影向外突出，边界清晰。

3.血常规：WBC：8.5×10?/L，N：45%，L：52%，Hb：120g/L，PLT：250×10?/L。

4.血生化：GLU：4.2mmol/L，ALT：18U/L，AST：22U/L，BUN：2.5mmol/L，Cr：35μmol/L，K?：4.1mmol/L，Na?：135mmol/L，Cl?：100mmol/L。

5.凝血功能：PT：12.5s，APTT：35s，TT：16s，FIB：2.5g/L。

6.尿常规：外观清澈，尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。

（六）评估总结

患儿为3个月婴儿，诊断明确为腰骶部脊膜膨出，包块进行性增大，目前生命体征平稳，营养状况稍差，体重增长缓慢，双下肢神经功能暂未受明显影响。患儿家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心手术风险及患儿预后。护理重点需关注包块护理，预防感染及破溃，改善营养状况，做好术前准备，同时加强家属健康宣教及心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损风险：与腰骶部囊性包块长期压迫、摩擦及潜在感染有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与奶量摄入不足、消化吸收功能尚未完善有关。

3.躯体活动障碍：与年龄小、神经系统发育尚未成熟及疾病影响有关。

4.焦虑（家属）：与对疾病知识缺乏、担心手术风险及患儿预后有关。

5.有感染的风险：与手术创伤、皮肤黏膜屏障功能不完善有关。

6.知识缺乏（家属）：与对脊膜膨出疾病的病因、治疗、护理及预后不了解有关。

（二）护理目标

1.患儿住院期间腰骶部包块皮肤保持完整，无红肿、破溃及感染发生。

2.患儿营养状况改善，体重每周增长不少于0.2kg，奶量摄入逐渐增加至同龄婴儿正常水平。

患儿能逐渐完成竖头、翻身等动作，躯体活动能力逐步提高。

4.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。

5.患儿术后无切口感染、颅内感染等并发症发生。

6.家属掌握脊膜膨出疾病的相关知识、护理要点及康复训练方法。

（三）护理措施计划

1.皮肤完整性维护：保持包块周围皮肤清洁干燥，使用柔软棉质衣物，避免包块受压摩擦，每日观察包块皮肤情况，记录包块大小、颜色、质地变化。

2.营养支