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急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，48岁，个体户，因“乏力、纳差1周，意识模糊2天”于2025年7月10日急诊入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗及复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（二）病史采集

患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，偶有恶心，无呕吐。自行服用“健胃消食片”后症状无缓解。2天前家属发现患者言语含糊，对答不切题，出现嗜睡状态，呼之能应，但很快又入睡，遂送至我院急诊。急诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1860U/L，谷草转氨酶（AST）1520U/L，总胆红素（TBil）385μmol/L，直接胆红素（DBil）210μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）28秒，国际标准化比值（INR）2.5；血氨120μmol/L。急诊以“急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷（Ⅰ期）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。意识呈嗜睡状态，呼之能睁眼，对答缓慢，定向力、记忆力稍差。皮肤黏膜重度黄染，无蜘蛛痣及肝掌，全身皮肤无瘀点、瘀斑。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下约2-，质软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞比例（N%）72%，红细胞计数（RBC）3.8×1012/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）85×10?/L。肝功能：ALT1860U/L，AST1520U/L，TBil385μmol/L，DBil210μmol/L，ALB28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L，碱性磷酸酶（ALP）120U/L。凝血功能：PT28秒，INR2.5，凝血酶原活动度（PTA）30%，活化部分凝血活酶时间（APTT）55秒，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L。血氨120μmol/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L。血糖5.8mmol/L。肾功能：血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量8.5×10?IU/mL。

2.影像学检查：腹部B超示：肝脏体积缩小，肝包膜不光滑，实质回声增粗、不均匀，提示肝硬化改变；脾脏增大，肋间厚约4.5-，长约13-；胆囊壁增厚、毛糙，腔内未见明显异常回声；胰腺未见明显异常；腹腔内未见明显积液。头颅CT示：脑实质未见明显出血及梗死灶，脑沟、脑回清晰。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与血氨升高导致肝性脑病（肝昏迷）有关。

2.皮肤完整性受损的风险：与皮肤黏膜黄染、营养不良、卧床活动减少有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与肝功能严重受损、消化吸收障碍、进食减少有关。

4.有感染的风险：与机体免疫力下降、侵入性操作多有关。

5.潜在并发症：上消化道出血、脑水肿、电解质紊乱、肝肾综合征。

6.焦虑/恐惧：与病情危重、对疾病预后不确定有关（家属）。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，从嗜睡转为清醒，定向力、记忆力恢复正常，血氨水平降至正常范围（18-72μmol/L）。

2.患者皮肤黏膜保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加，能耐受适当的营养支持。

4.患者无感染征象，体温、血常规、C反应蛋白等感染指标保持正常。

5.患者未发生上消化道出血、脑水肿、电解质紊乱、肝肾综合征等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。

6.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作，对疾病相关知识有一定了解。

三、护理过程与干预措施

（一）意识障碍的护理

1.病情监测：密切观察患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分x（GCS）每2小时评估一次，记录评分结果。监测生命体征，尤其是体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每