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脊膜交界性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，小学教师，因“腰背部疼痛3个月，加重伴双下肢麻木无力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，疼痛VAS评分4-5分，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前自行在外院行腰椎X线检查，提示“腰椎退行性改变”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，疼痛缓解不明显。1周前上述疼痛加重，VAS评分升至7-8分，同时出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，伴行走无力，行走约50米即感双下肢酸胀乏力，需休息片刻后才能继续行走。为求进一步诊治来我院，门诊行腰椎MRI检查提示“L3-L5水平脊膜占位性病变，考虑交界性脊膜瘤可能性大，肿瘤大小约3.5-×2.8-×2.0-，相应节段脊髓及神经根受压”，遂以“脊膜交界性肿瘤（L3-L5）”收入神经外科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。脊柱生理曲度存在，L3-L5棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无放射痛。双下肢感觉检查：双侧小腿后侧皮肤痛温觉减退，触觉稍迟钝，鞍区感觉正常。运动功能检查：双侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3+级，腓肠肌肌力3级，足背伸肌力3级，足跖屈肌力3级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。病理反射未引出。直腿抬高试验双侧均为60°阳性。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月9日，我院）示：腰椎序列整齐，生理曲度存在；L3-L5椎体后方可见一不规则软组织肿块影，呈等T1稍长T2信号，增强扫描明显均匀强化，大小约3.5-×2.8-×2.0-，边界尚清，邻近脊髓及马尾神经明显受压移位，脊髓信号未见明显异常；L3-L5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，糖类抗原12518U/mL，均在正常范围。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者腰背部疼痛VAS评分7-8分，属于重度疼痛，疼痛影响睡眠，夜间需服用止痛药才能入睡。

2.感觉运动功能评估：双下肢感觉减退，肌力3-4级，行走能力下降，存在躯体活动障碍风险。

3.心理状态评估：患者因对疾病性质不了解，担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，SAS评分58分，属于轻度焦虑。

4.营养状况评估：身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2，营养中等，饮食睡眠尚可。

5.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心照顾周到，经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与脊膜肿瘤压迫脊髓及神经根有关。

2.躯体活动障碍：与肿瘤压迫导致双下肢肌力下降有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏脊膜交界性肿瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练知识。

5.潜在并发症：脑脊液漏、切口感染、深静脉血栓形成、脊髓损伤加重、尿潴留等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，术前能维持适当活动，术后逐步掌握康复训练方法，肌力较术前有所提升。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握脊膜交界性肿瘤相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法。

5.患者术后未发生脑脊液漏、切口感染、深静脉血栓等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛护理：遵医嘱给予患者口服“盐酸曲马多缓释片100mgq12h”止痛治疗，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。同时给予非药物止痛措施，如协助患者采取舒适体位，避免弯腰、久坐、久站等加重疼痛的动作；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力；给予腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次。经过护理干预后，患者疼痛VAS评分降至3-4分，睡眠质量明显改善。

2.躯体活动护理：评估患者活动能力，为患者制定个性化活动计划。指导患