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脊膜继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“腰背部疼痛3月余，加重伴双下肢麻木无力1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，VAS评分4-5分，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前疼痛加剧，VAS评分升至7-8分，夜间难以入眠，同时出现双下肢麻木感，以右侧明显，伴行走乏力，需他人搀扶，遂至我院就诊。患者既往有“乳腺癌”病史5年，于2020年行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后规律化疗6周期（具体方案为AC-TH），术后定期复查，末次复查时间为2025年1月，未见明显复发转移征象。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）入院专科评估

1.神经系统评估：神志清楚，精神萎靡，言语清晰，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；右侧下肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，双下肢肌张力增高。双侧T10平面以下痛温觉减退，右侧较左侧明显；双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，左侧可疑阳性。直腿抬高试验：右侧30°阳性，左侧60°阴性。

2.疼痛评估：主诉腰背部疼痛呈持续性胀痛，伴右侧腰骶部放射痛，VAS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解，但效果欠佳。疼痛发作无明显诱因，改变体位时疼痛可短暂加重。

3.躯体功能评估：患者需借助助行器行走，行走距离约50米即感双下肢乏力明显，需休息。日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖，其中进食、洗漱可自理，穿衣、如厕、转移需他人协助。

4.心理社会评估：患者得知病情x后情绪低落，焦虑不安，担心疾病预后及治疗效果，常出现失眠、食欲下降。家属对疾病认知不足，存在担忧情绪，但能积极配合治疗护理，家庭经济条件尚可，社会支持系统良好。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：2025年7月8日腰椎MRI示：T9-T12段脊膜增厚明显，呈等T1稍长T2信号，增强扫描可见明显强化，相应节段脊髓受压移位，脊髓内见斑片状稍长T2信号，考虑脊膜转移瘤伴脊髓水肿；腰椎椎体及附件未见明显骨质破坏。胸部CT示：右侧乳腺癌术后改变，双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；肿瘤标志物：CA15-345U/ml（参考值0-35U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），其余肿瘤标志物正常。

3.病理检查：2025年7月11日行CT引导下脊膜活检术，病理结果示：（脊膜）送检组织中见腺癌细胞浸润，结合患者乳腺癌病史，符合乳腺癌脊膜转移。免疫组化：ER（+，强阳，80%），PR（+，中阳，60%），HER-2（1+），Ki-67（约30%+）。

（四）入院诊断

1.脊膜继发恶性肿瘤（T9-T12，乳腺癌转移）

2.脊髓压迫症（T9-T12水平）

3.右侧乳腺癌术后化疗后

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与脊膜转移瘤侵犯神经及脊髓受压有关。

2.肢体活动障碍：与脊髓压迫导致双下肢肌力下降有关。

3.焦虑：与疾病x、担心预后及治疗效果有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动障碍、长期卧床或体位改变受限有关。

6.知识缺乏：与患者及家属对脊膜继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、便秘、尿潴留等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，夜间能安静入睡。

2.患者双下肢肌力逐渐改善，右侧下肢肌力恢复至4级，左侧恢复至5级，能独立行走50米以上，ADL评分提高至80分以上，达到轻度依赖或自理。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，SAS评分降至50分以下。

4.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠效率提高。

5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者及家属掌握脊膜继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理及康复训练。

7.患者住院期间无深静脉血栓形成、肺部感染、便秘、尿潴留等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理护理

1.疼痛评估：建立疼痛评估当案，采用VAS评分法，每日早、中、晚及疼痛发作时进行评估，记录疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解措施。同时观察患者面部表情、肢体活动等非语言疼痛表现，确保疼痛