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脊膜瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，58岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院诊断：L3-L4节段脊膜瘤。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，疼痛VAS评分4分，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧明显，无下肢放射性疼痛，无大小便失禁。自行在外院就诊，行腰椎X线检查提示“L3-L4椎间隙狭窄”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗，疼痛可暂时缓解，但麻木症状无改善。1周前患者上述症状明显加重，腰背部疼痛VAS评分升至7分，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，同时出现行走无力，行走约50米即需休息，伴间歇性跛行。为求进一步诊治来我院，门诊行腰椎MRI检查提示“L3-L4节段椎管内占位性病变，考虑脊膜瘤，大小约2.5-×1.8-×1.5-，脊髓及神经根受压明显”，遂以“脊膜瘤”收入我科。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。否认吸烟、饮酒史。无职业暴露史。

家族史：父母已故，父亲死于“脑出血”，母亲死于“肺癌”。否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，L3-L4棘突间及椎旁压痛、叩击痛阳性，无放射痛。

2.神经系统检查：

（1）感觉功能：双下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，以小腿后侧为著，双足背感觉尚可。位置觉、震动觉正常。

（2）运动功能：双侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3+级，腓肠肌肌力3级，足背屈肌力3级，跖屈肌力3级。双侧腹壁反射、提睾反射存在。

（3）反射：双侧膝反射（++），跟腱反射（+），双侧Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。颈强直（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

（4）括约肌功能：肛门括约肌收缩力可，尿便功能正常。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月8日我院腰椎MRI（平扫+增强）：腰椎生理曲度存在，L3-L4节段椎管内可见类圆形等T1、等T2信号影，增强扫描明显均匀强化，可见“硬膜尾征”，大小约2.5-×1.8-×1.5-，相应节段脊髓及神经根受压移位，脊髓信号尚均匀，未见明显水肿。L3-L4椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压。黄韧带无明显增厚。

2.实验室检查：2025年3月10日血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-），尿白细胞（-）。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，糖类抗原12518U/ml，均在正常范围。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.身体功能评估：患者存在