脊神经良性肿瘤的护理个案.docxVIP

脊神经良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，农民，因“腰背部疼痛伴右下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均健康，家庭关系和睦，经济条件一般，医保类型为城乡居民医保。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，疼痛VAS评分约4分，活动后加重，休息后可稍缓解，伴右下肢麻木感，以小腿外侧明显，无下肢放射痛、大小便失禁等症状。自行在外院就诊，行腰椎X线检查示“腰椎退行性改变”，予“布洛芬缓释胶囊”口服止痛治疗，症状无明显改善。1周前患者弯腰劳作后上述症状加重，腰背部疼痛VAS评分升至7分，右下肢麻木范围扩大至足部，行走时右下肢无力明显，行走距离约50米即需休息，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行腰椎MRI检查示“L4-5右侧脊神经鞘瘤，大小约2.5-×1.8-×1.5-，肿瘤压迫右侧L5神经根”，门诊以“L4-5脊神经鞘瘤”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年6月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，无遗传病及肿瘤病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，L4-5棘突旁右侧压痛明显，叩击痛阳性，向右下肢放射。右下肢直腿抬高试验阳性（30°），左下肢直腿抬高试验阴性。右下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌4级，胫前肌3级，腓肠肌3级，左下肢肌力均为5级。右下肢小腿外侧及足部皮肤感觉减退，左下肢感觉正常。双侧膝反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年7月8日，我院门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度存在。L4-5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊前缘轻度受压。L4-5右侧神经根管内可见一类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，大小约2.5-×1.8-×1.5-，边界清晰，邻近L5神经根受压移位，脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见明显异常。

2.血常规（2025年7月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

3.血生化（2025年7月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

4.凝血功能（2025年7月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

5.心电图（2025年7月10日，入院时）：窦性心律，大致正常心电图。

6.胸部X线片（2025年7月10日，入院时）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）心理社会评估

患者因腰背部疼痛及下肢麻木无力影响日常生活，对疾病性质及治疗预后缺乏了解，表现出明显的焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但同样对疾病知识了解不足，渴望获得相关健康指导。

（七）护理诊断

1.疼痛：与脊神经肿瘤压迫神经根有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、下肢肌力减退有关。

3.焦虑：与对疾