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脊髓动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，行走时感下肢乏力，未予重视。1个月前麻木症状蔓延至大腿，乏力加重，需借助拐杖行走。1周前出现排尿困难、尿潴留，大便干结，遂至我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）病史采集

现病史：患者3个月前出现双下肢麻木，呈持续性，夜间平卧时症状无明显缓解，活动后略加重。无腰痛、背痛，无放射性疼痛，无发热、盗汗。曾在外院就诊，行腰椎MRI检查提示“腰椎间盘突出（L4/5）”，予牵引、理疗等保守治疗后症状无改善。1个月前麻木范围扩大至双侧大腿，双下肢肌力下降，行走时易跌倒，需家属搀扶或借助拐杖。1周前出现排尿费力，尿不尽感，每日尿量约800-1000ml，大便3-4日一次，干结难解。为求进一步诊治收入我院神经内科。

既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制可。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日白酒约50ml，已戒酒5年。家族史：否认遗传性疾病及类似疾病史。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。意识清楚，精神萎靡，言语清晰，查体合作。

神经系统检查：

1.感觉功能：双侧T10平面以下痛温觉、触觉减退，双侧膝关节以下音叉振动觉消失。

2.运动功能：双侧下肢肌力：髂腰肌3级，gu四头肌3级，胫前肌2级，腓肠肌2级；双侧上肢肌力5级，肌张力正常。

3.反射：双侧膝反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

4.括约肌功能：膀胱叩诊浊音界位于脐下2指，提示尿潴留；肛门括约肌张力减弱，直肠指检未触及粪块。

其他系统检查：心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿，皮肤完整无破损。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；尿常规：尿蛋白（±），白细胞1-2/HP，红细胞0-1/HP；血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

2.影像学检查：

（1）腰椎MRI（外院，2025年6月）：L4/5椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓未见明显异常信号。

（2）胸椎MRI（我院，2025年7月11日）：胸段脊髓（T8-T12）增粗，髓内见条片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见脊髓表面纡曲的血管流空影，考虑脊髓动静脉瘘可能。

（3）脊髓DSA（我院，2025年7月13日）：经右侧gu动脉穿刺造影，可见右侧T10肋间动脉分支与脊髓静脉之间存在异常瘘口，瘘口位于T10水平脊髓背侧，引流静脉明显增粗纡曲，向头端及尾端延伸，确诊为T10水平脊髓动静脉瘘。

3.尿流动力学检查（2025年7月12日）：膀胱顺应性降低，最大膀胱容量350ml，逼尿肌无反射，腹压排尿，残余尿量280ml，提示神经源性膀胱（逼尿肌无反射型）。

（五）疾病诊断与分期

诊断：1.脊髓动静脉瘘（T10水平，背侧型）；2.神经源性膀胱（逼尿肌无反射型）；3.高血压病2级（很高危组）。

根据Spetzler-Martin脊髓血管畸形分级，该患者瘘口位于胸段脊髓背侧，引流静脉无明显扩张压迫脊髓，分级为Ⅰ级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓缺血致双下肢肌力下降有关。

2.尿潴留与脊髓损伤致逼尿肌无反射有关。

3.便秘与脊髓损伤致肠道蠕动减慢、肛门括约肌功能障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、躯体活动障碍有关。

5.焦虑与疾病认知不足、担心预后有关。

6.知识缺乏与对脊髓动静脉瘘的病因、治疗及康复知识不了解有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、下肢活动减少有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：

（1）患者双下肢肌力无进一步下降，能在协助下进行床上翻身、坐起。

（2）患者尿潴留得到缓解，残余尿量控制在100ml以下。

（3）患者排便通畅，避免便秘发生。

（4）患者皮肤完整，无压疮发生。

（5）患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理。

（6）患者及家属掌握脊髓动静脉瘘的基本知识及术前注意事项。

（7）患者下肢血液循环良好，无深静脉血栓形成迹象。

2.中期目标（术后1-2周）：

（1）患者双下肢肌力逐渐恢复，能在辅助器具帮助下床边站立。