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脊髓灰质炎后脊柱侧弯的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，45岁，因“发现脊柱侧弯30余年，加重伴腰背部疼痛2年，活动后气促1个月”入院。患者儿时（5岁）曾患脊髓灰质炎，遗留双下肢肌力不对称，右侧下肢肌力较左侧弱。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠一般，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者30余年前无明显诱因发现脊柱向右侧弯曲，当时未予特殊重视及系统治疗。随着年龄增长，脊柱侧弯逐渐加重，2年前出现腰背部持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解，夜间平卧时疼痛无明显加剧。1个月前开始出现活动后气促，步行约50米即感胸闷、气短，需停下休息，无咳嗽、咳痰、咯血等症状。为求进一步诊治，就诊于我院脊柱外科，门诊以“脊髓灰质炎后脊柱侧弯”收入院。

（三）既往史与个人史

5岁时确诊脊髓灰质炎，予对症治疗后遗留右下肢肌力减退（具体肌力分级不详），行走时轻度跛行。否认其他传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，子女体健。家族中无类似疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度95%（自然状态下）。

2.一般情况：身高152-，体重42kg，BMI18.3kg/m2，体型消瘦。脊柱外观明显向右侧弯曲，胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，左侧胸廓稍隆起。站立时双肩不等高，右侧肩峰较左侧低约3-，骨盆倾斜，右侧髂前上棘较左侧低2-。

3.脊柱专科检查：脊柱活动度受限，前屈时右侧背部隆起明显（剃刀背畸形），Cobb角测量：站立位全脊柱正位X线片示T5-T12椎体向右侧弯曲，Cobb角45°；L1-L5椎体向左侧代偿性弯曲，Cobb角25°。脊柱触诊：T6-T10右侧棘突旁肌肉紧张，压痛（+），无放射痛。

4.四肢评估：双上肢肌力、肌张力正常，感觉对称存在。双下肢：右侧髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力3级；左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级。右侧膝反射、跟腱反射减弱，左侧正常，双侧病理征未引出。右侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。

5.呼吸系统评估：呼吸浅快，胸廓活动度不对称，右侧胸廓扩张度较左侧减少约2-。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

（五）辅助检查

1.影像学检查：①全脊柱正侧位X线片：T5-T12右侧侧弯Cobb角45°，L1-L5左侧代偿性侧弯Cobb角25°，T8椎体轻度楔形变，椎体骨质密度稍减低。②全脊柱CT+三维重建：进一步明确椎体结构，未见明显椎管狭窄及脊髓受压征象。③胸部CT：双肺纹理清晰，右肺下叶肺组织轻度受压，肺功能储备尚可，心影大小形态正常。④脊柱MRI：脊髓信号未见明显异常，无脊髓空洞及占位性病变。

2.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L。血生化：白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，总蛋白57g/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.05。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV1）1.8L，占预计值70%；FEV1/FVC85.7%，提示轻度限制性通气功能障碍。

（六）护理评估

1.躯体活动障碍：与脊柱侧弯导致脊柱畸形、双下肢肌力不对称有关，患者行走跛行，活动耐力下降，步行50米即出现气促。

2.慢性疼痛：与脊柱侧弯引起棘突旁肌肉紧张、椎体应力异常有关，腰背部疼痛VAS评分6分，影响睡眠及日常活动。

3.气体交换受损风险：与胸廓畸形导致肺扩张受限、限制性通气功能障碍有关，患者活动后血氧饱和度可降至90%。

4.营养失调：低于机体需要量，与食欲不佳、体型消瘦、白蛋白水平偏低有关，BMI18.3kg/m2。

5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心手术效果及术后康复有关，患者入院后多次询问病情预后，情绪略显烦躁。

6.知识缺乏：缺乏脊髓灰质炎后脊柱侧弯的疾病知识、术前准备及术后康复锻炼相关知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.首要护理诊断：躯体活动障碍、气体交换受损风险。

2.次要护理诊断：慢性疼痛、营养失调、焦虑、知识缺乏。

（二）护理目标

1.患者入院至术前，躯体活动能力得到改善，活动耐力提高，步行距离可达100米以上，活动后气促症状减轻，血氧饱和度维持在93%以上。

2.患者腰背部疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

3.患者营养状况得到改善，术