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脊髓灰质炎样综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，男，4岁，因“发热伴双下肢无力3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种（含脊髓灰质炎疫苗4剂次，末次接种时间2024年10月）。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史及传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴流涕、轻咳，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但反复发热。2天前患儿出现双下肢无力，表现为不能独自站立，行走时需搀扶，下肢活动幅度较前明显减小，无抽搐、呕吐、意识障碍及尿便失禁。昨日患儿双下肢无力症状加重，无法抬离床面，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；C反应蛋白12mg/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L；脑脊液检查：外观清亮，压力120mmH?O，白细胞计数8×10?/L，蛋白0.45g/L，糖3.5mmol/L，氯化物118mmol/L。急诊以“急性弛缓性麻痹待查”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史。按国家免疫规划程序完成全部基础免疫及加强免疫。平素饮食睡眠可，大小便正常，发育水平与同龄儿童一致。

（四）体格检查

体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

神经系统检查：意识清楚，语言表达流利。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力减低，腱反射（膝反射、跟腱反射）未引出，病理征未引出。感觉系统检查：双下肢痛觉、触觉对称存在。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例33%，血红蛋白125g/L，血小板250×10?/L；C反应蛋白8mg/L；血沉15mm/h；肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L；肝肾功能、电解质均正常；血糖5.0mmol/L；粪便常规+潜血阴性；病毒学检查：粪便标本脊髓灰质炎病毒核酸阴性，肠道病毒通用型核酸阳性（EV-A71型）。

2.影像学检查：脊髓MRI（3月11日）：胸腰段脊髓（T10-L2）前角区可见斑片状长T2信号影，增强扫描未见明显强化，余脊髓及椎管内结构未见异常。头颅MRI未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（3月12日）：双下肢胫神经、腓总神经运动神经传导速度减慢（胫神经40m/s，腓总神经38m/s，正常参考值45m/s），复合肌肉动作电位（-AP）波幅降低（胫神经2.0mV，腓总神经1.8mV，正常参考值4mV）；感觉神经传导速度及波幅正常；针极肌电图示双下肢gu四头肌、胫前肌可见纤颤电位及正锐波，募集电位呈单纯相。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿目前体温38.5℃，仍有低热；双下肢肌力2级，无法自主活动，存在躯体移动障碍；呼吸平稳，但需警惕呼吸肌受累风险；进食、排尿、排便功能正常，皮肤完整无压疮。

2.心理社会评估：患儿因肢体无力、活动受限而出现烦躁、哭闹，对治疗及护理配合度较低；家长对疾病认知不足，担心患儿预后，表现为焦虑、紧张，渴望获取疾病相关知识及护理指导。

3.营养与生长发育评估：患儿体重18kg，身高105-，均在同龄儿童正常百分位范围内；食欲稍差，每日进食量约为平时的80%，需监测营养摄入情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与肠道病毒感染有关。

2.躯体移动障碍与脊髓前角运动神经元受损导致双下肢肌力减退有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与肢体活动受限、长期卧床有关。

4.焦虑（患儿及家长）与疾病带来的不适、对预后不确定有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险与发热、食欲减退有关。

6.有呼吸肌麻痹的风险与病毒侵犯高位脊髓前角运动神经元有关。

（二）护理目标

1.患儿体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），发热期间无惊厥等并发症。

2.住院期间患儿皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生。

3.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。

4.患儿每日营养摄入充足，体重维持在正常范围，无营养不良表现。

5.患儿呼吸功能