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脊髓颈段良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“颈部疼痛伴右上肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为教师，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗信心充足。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈部酸痛，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，伴右上肢麻木感，以右手尺侧及小指、无名指为主，未予重视。1个月前上述症状加重，麻木范围扩展至右前臂内侧，同时出现右上肢无力，持物时易掉落，如握笔写字困难、端碗时汤汁溢出。1周前患者出现行走时下肢发紧感，步态欠稳，偶有踩棉感，遂至当地医院就诊，行颈椎MRI检查提示“颈5-6椎体水平脊髓腹侧占位性病变，考虑神经鞘瘤可能，大小约1.8-×1.2-×1.0-，脊髓明显受压水肿”。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“脊髓颈段占位性病变”收入神经外科。

入院时患者神志清楚，精神尚可，颈部活动受限，前屈、后伸及左右旋转时疼痛加剧，VAS疼痛评分6分。右上肢肌力4级，左上肢肌力5级，双下肢肌力5级，右侧Hoffmann征阳性，左侧阴性，双侧Babinski征阴性。右上肢尺侧及小指、无名指感觉减退，痛觉、触觉评分较对侧降低约30%。双下肢感觉正常，腱反射对称引出。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：颈椎MRI（2025年7月8日，外院）示：颈椎生理曲度存在，颈5-6椎体水平脊髓腹侧见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显均匀强化，边界清晰，大小约1.8-×1.2-×1.0-，相应节段脊髓受压变扁，脊髓内可见片状T2WI高信号影，提示水肿。颈3-7椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压。我院颈椎CT示：颈5-6椎体骨质结构完整，未见明显骨质破坏或增生。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物均在正常范围。

3.神经电生理检查：肌电图（2025年7月11日）示：右侧尺神经运动传导速度减慢（45m/s，正常参考值≥50m/s），感觉传导速度正常；右侧正中神经、桡神经传导速度及波幅正常。双下肢胫神经、腓总神经传导功能正常。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者疼痛评分6分，存在中度疼痛；右上肢肌力下降，影响日常生活活动能力，如穿衣、进食需家人协助；颈部活动受限，翻身、坐起时需注意保护颈部。睡眠质量尚可，每晚睡眠6-7小时，偶因疼痛惊醒。营养状况良好，体重62kg，BMI23.5kg/m2。排便、排尿功能正常。

2.心理社会评估：患者因担心手术风险及术后恢复情况，出现轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分。患者对疾病相关知识了解较少，如手术方式、术后康复训练方法等。家属支持系统良好，配偶及儿子能够全程陪伴照顾，积极配合医疗护理工作。

3.风险评估：压疮风险评估（Bradenx）评分22分，低风险；深静脉血栓风险评估（Caprinix）评分3分，中风险；跌倒风险评估评分7分，中风险。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经及颈部活动受限有关。

2.躯体活动障碍：与右上肢肌力下降、颈部活动受限有关。

3.感知觉紊乱：与肿瘤压迫脊髓及神经导致右上肢感觉减退有关。

4.焦虑：与担心手术风险及术后恢复预后有关。

5.知识缺乏：缺乏脊髓颈段肿瘤手术相关知识及术后康复训练知识。

6.潜在并发症：术后出血、脊髓水肿、感染、压疮、深静脉血栓、跌倒等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐改善，右上肢肌力恢复至4+级以上，能够独立完成日常生活活动。

3.患者右上肢感知觉逐渐恢复，感觉减退范围缩小，痛觉、触觉评分接近正常。

4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

5.患者及家属能够掌握脊髓颈段肿瘤手术相关知识及术后康复训练方法，知晓率达90%以上。

6.患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施

1.疼痛护理：（1）评估疼痛：每日定时评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，记录VAS评分。（2）体位护理：指导患者保持颈部中