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脊髓空洞症护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“双上肢麻木、无力3年，加重伴右侧胸背部感觉异常1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主步入病房。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双上肢麻木，以双手掌及手指为主，呈持续性，伴握力轻度下降，当时未予重视，未行特殊治疗。此后症状逐渐加重，偶有双手精细动作不协调，如系纽扣困难。1月前患者自觉右侧胸背部出现“束带感”，伴*局部感觉迟钝，麻木范围逐渐扩大至右侧腋下，同时双上肢无力症状明显加重，提物时易脱落，行走时无明显步态异常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行颈椎MRI检查提示“颈髓C3-C7水平脊髓空洞形成，伴脊髓轻度增粗”，门诊以“脊髓空洞症”收入我科。

入院时患者诉双上肢麻木VAS评分4分，右侧胸背部束带感VAS评分3分，夜间睡眠不受影响。食欲正常，二便自理，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.神经系统评估：

（1）意识与精神：神志清楚，精神状态良好，定向力、记忆力、计算力正常。

（2）颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。听力正常，吞咽反射存在，无饮水呛咳。

（3）运动功能：

上肢：左侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，腕背伸肌、指屈肌肌力3+级；右侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，腕背伸肌、指屈肌肌力3级。双手握力：左侧25kg，右侧20kg（使用握力计测量）。手指精细动作：双侧手指对指、握拳动作完成欠佳，右侧更明显。

下肢：双侧髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，肌张力正常，无肌萎缩。

（4）感觉功能：

浅感觉：双侧上肢（C5-T1支配区）痛觉、温度觉减退，右侧较左侧明显；右侧胸背部（T3-T6支配区）痛觉、温度觉迟钝，触觉稍减退；双侧下肢感觉正常。

深感觉：双侧关节位置觉、振动觉正常。

（5）反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，右侧更甚；双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（6）共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验双侧均稳准，闭目难立征阴性。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮及破损。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左右旋转各45°，左右侧屈各30°，活动时无明显疼痛。

（四）辅助检查

1.颈椎MRI（2025年3月8日，门诊）：颈椎生理曲度存在，C3-C7椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压。C3-C7水平脊髓内可见长条状T1WI低信号、T2WI高信号影，边界清晰，脊髓轻度增粗，增强扫描未见明显强化。提示颈髓C3-C7水平脊髓空洞形成。

2.肌电图（2025年3月9日，门诊）：双侧正中神经、尺神经运动传导速度轻度减慢，感觉传导速度减慢明显；双侧腋神经、肌皮神经传导速度正常。提示双侧上肢周围神经源性损害（以颈髓节段为主）。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（五）护理评估总结

患者为中年女性，确诊脊髓空洞症（颈髓C3-C7水平），主要表现为双上肢麻木、无力，右侧胸背部感觉异常。神经系统评估提示双侧上肢感觉、运动功能受损，右侧症状更明显。辅助检查MRI明确脊髓空洞范围，肌电图提示周围神经源性损害。患者目前生命体征平稳，无严重并发症，但存在感觉障碍、运动功能障碍等问题，需给予针对性护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感觉紊乱：与脊髓空洞导致颈髓感觉传导通路受损有关，表现为双上肢及右侧胸背部痛觉、温度觉减退。

2.肢体活动障碍：与脊髓空洞导致颈髓运动神经元受损有关，表现为双上肢肌力下降、握力减退、精细动作不协调。

3.有受伤的风险：与感觉减退、肢体无力导致对危险刺激感知不足及动作不协调有关。

4.焦虑：与