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脊髓良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，职业为中学教师。因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，休息后无缓解，未引起重视。随后麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，同时出现双下肢无力，行走时感觉下肢沉重，易疲劳，上下楼梯需扶持扶手。1个月前在当地医院就诊，行腰椎CT检查提示“腰椎间盘轻度突出”，给予牵引、理疗等保守治疗，症状无明显改善。1周前患者出现小便费力、尿不尽感，大便干结，每3-4天排便一次，需使用开塞露辅助排便。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行胸椎MRI检查提示“T10-T12节段脊髓髓外硬膜下占位性病变，考虑脊膜瘤可能性大，脊髓受压明显，*局部脊髓水肿”，遂以“脊髓占位性病变（T10-T12）”收入神经外科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg。意识清楚，精神状态尚可，言语流利，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

运动系统：双侧上肢肌力5级，肌张力正常；双侧下肢肌力3级，肌张力增高，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进。双侧巴宾斯基征阳性，查多克征阳性。感觉系统：T9平面以下痛觉、温度觉减退，双侧小腿后侧触觉减退明显，振动觉正常。共济运动：指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验双侧均稳准。

泌尿生殖系统：膀胱叩诊浊音界位于脐下2横指，提示尿潴留。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.影像学检查：胸椎MRI（2025年3月8日，我院）示：矢状位T1WI上T10-T12节段脊髓后方可见类圆形等信号影，T2WI呈等信号，增强扫描明显均匀强化，边界清晰，大小约2.5-×1.8-×1.5-，相应节段脊髓受压前移，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿。脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），白细胞（-），红细胞（-），尿糖（-）。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度示：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢，感觉传导速度正常，双侧gu四头肌、胫前肌可见纤颤电位。

（五）心理社会评估

患者为中学教师，平时工作压力适中，性格开朗，但患病后因双下肢无力、大小便功能障碍，担心疾病预后及手术风险，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对脊髓肿瘤相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济条件良好，医疗费用有保障。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓受压导致双下肢肌力下降有关。

2.尿潴留与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

3.便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、肛门括约肌收缩力减弱有关。

4.焦虑与担心疾病预后及手术风险有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、躯体活动障碍有关。

6.有下肢深静脉血栓形成的风险与下肢活动减少、血流缓慢有关。

7.知识缺乏与对脊髓良性肿瘤疾病知识、手术前后注意事项不了解有关。

（二）护理目标

1.术前：患者双下肢肌力维持在3级，未出现肌力进一步下降；尿潴留得到有效管理，残余尿量＜100ml；便秘症状缓解，每1-2天排便一次；焦虑情绪减轻，睡眠质量改善；皮肤完整，无压疮发生；未发生下肢深静脉血栓；患者及家属掌握脊髓肿瘤相关知识及手术前后注意事项。

2.术后：患者生命体征平稳，无术后并发症发生；双下肢肌力逐渐恢复，术后2周可在床上进行主动活动，术后1个月可在辅助下行走；小便功能逐渐恢复，术后4周可自主排尿，残余尿量＜50ml；大便功能恢复正常，可自主排便；患者情绪稳定，积极配合康复训练；掌握出院后康复训练方法及注意事项。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与护理

密切观察患者双下肢肌力、肌张力及感觉