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脊髓淋巴瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“双下肢麻木无力进行性加重1个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年，少量饮酒史20年，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，休息后无缓解，未予重视。随后麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，同时出现双下肢无力，行走时感下肢沉重，需他人搀扶，行走距离逐渐缩短，从初始能行走500米左右逐渐缩短至100米即需休息。1周前患者出现大小便功能障碍，表现为排尿困难、尿潴留，需留置导尿，同时伴有大便失禁。为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，行腰椎MRI检查提示：T10-L2节段脊髓增粗，信号异常，考虑淋巴瘤可能。遂以“脊髓占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，体重1个月内下降约5kg，大便失禁，小便留置导尿，体力明显下降。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力左侧2级，右侧3级，肌张力减低。双侧T8平面以下痛温觉、触觉减退，左侧较右侧明显。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖类抗原12520U/ml，糖类抗原19-915U/ml，均在正常范围。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：T10-L2节段脊髓明显增粗，脊髓内见不规则稍长T1、稍长T2信号影，增强扫描呈不均匀强化，病灶边界欠清，相应节段蛛网膜下腔变窄。胸椎CT：T10-L2椎体骨质未见明显破坏，椎间隙正常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：患者于2025年3月12日行脊髓病灶穿刺活检术，病理结果提示：（脊髓病灶）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67约80%(+)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(+)。

4.其他检查：肌电图+神经传导速度：双侧下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度减慢。腰椎穿刺：脑脊液压力180mmH?O，脑脊液常规：白细胞计数5×10?/L，红细胞计数0，蛋白定量0.5g/L，糖3.0mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液细胞学检查未见肿瘤细胞。

（五）诊断与分型

根据患者的临床表现、影像学检查、病理检查结果，目前诊断为：1.脊髓弥漫性大B细胞淋巴瘤（T10-L2节段，非生发中心来源）；2.双下肢运动功能障碍（左侧2级，右侧3级）；3.双下肢感觉障碍（T8平面以下）；4.大小便功能障碍（尿潴留、大便失禁）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经及肿瘤本身浸润有关。患者入院时主诉双下肢麻木伴轻微胀痛，VAS评分4分。

2.肢体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力减退有关。患者双下肢肌力左侧2级，右侧3级，无法自主行走。

3.感知觉障碍：与脊髓病变导致T8平面以