脊髓囊肿的护理个案.docxVIP

脊髓囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“腰部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰部持续性钝痛，疼痛VAS评分4分，休息后可稍缓解，活动后加重，伴双侧大腿后侧麻木感，无下肢无力、行走困难。自行在外院就诊，行腰椎X线检查示“腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙狭窄”，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”及理疗后，疼痛稍有缓解，但麻木感未改善。1周前患者腰部疼痛突然加重，VAS评分升至7分，双下肢麻木范围扩大至小腿外侧，同时出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，不能长时间站立，无大小便失禁。为求进一步诊治来我院，门诊行腰椎MRI检查示“L3-4椎体水平脊髓内见类圆形长T1、长T2信号影，大小约1.5-×2.0-，边界清，脊髓受压明显”，以“脊髓囊肿（L3-4水平）”收入院。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦，营养中等，发育正常，自主体位（需搀扶），查体合作。

2.神经系统评估：

（1）感觉功能：双侧T12平面以下痛温觉稍减退，双侧大腿后侧、小腿外侧触觉减退，针刺觉减弱，音叉振动觉正常。

（2）运动功能：双侧下肢肌力：髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，足背屈肌力3级，跖屈肌力3级。双侧上肢肌力、肌张力正常。

（3）反射功能：双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。

（4）括约肌功能：膀胱功能正常，无尿潴留、尿失禁；直肠功能正常，无便秘、大便失禁。

3.脊柱与四肢：脊柱生理曲度存在，L3-4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无脊柱侧弯及后凸畸形。双侧髋关节、膝关节活动度正常，双侧踝关节活动稍受限。

（四）辅助检查

1.影像学检查：

（1）腰椎MRI（2025年7月9日，我院门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度存在。L3-4椎体水平脊髓内见类圆形长T1、长T2信号影，大小约1.5-×2.0-，边界清晰，信号均匀，脊髓受压移位，邻近蛛网膜下腔变窄。余脊髓信号未见明显异常，各椎间盘未见明显突出或膨出，黄韧带无增厚，椎管无狭窄。

（2）腰椎CT（2025年7月10日，入院后）：L3-4椎体骨质结构完整，未见明显骨质增生、破坏，椎间隙无狭窄，双侧椎弓根无异常，椎管容积正常。

2.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

（4）传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

（五）心理社会评估

患者为办公室职员，平时工作压力不大，家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴。患者入院后因担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，夜间睡眠欠佳，入睡困难，易醒。对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病治疗、护理及康复的相关信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓囊肿压迫神经及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力减退有关。

3.感知觉紊乱：与脊髓囊肿压迫脊髓感觉传导束有关。

4.焦虑：与担心手术风险及术后恢复情况有关。

5.知识缺乏：缺乏脊髓囊肿疾病相关知识、手术前后护理及康复锻炼知识。

6.潜在并发症：切口感染、脑脊液漏、深静脉血栓形成、压疮等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者双下肢肌力逐渐恢复，能够独立行走，躯体活动能力改善。

3.患者双下肢感觉功能逐渐恢复，感知觉紊乱症状减轻或消失。

4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握脊髓囊肿疾病相关知识、手术前后护理及康复锻炼知识。

6.患者未发生切口感染、脑脊液漏、深静脉血栓形成、压疮等并发症。

（三）护理措施与评价标准

1.急性疼痛的护理

（1）护理措施：①评估患者疼痛的部位、性质、程度、