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脊髓前动脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发双下肢无力伴麻木6小时，加重2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者当日晨8:00无明显诱因出现双下肢乏力，行走时感下肢沉重，需他人搀扶，伴双侧小腿麻木感，无腰痛、背痛，无大小便失禁。家属以为“劳累所致”，未予重视。至12:00时，患者双下肢无力明显加重，无法站立，麻木感向上蔓延至腹gu沟区，伴尿潴留，遂由家属急送我院急诊。急诊查血压155/90mmHg，血糖8.2mmol/L；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，D-二聚体0.8mg/L；急诊腰椎MRI提示：胸10-腰1段脊髓前角信号异常，考虑急性缺血性改变。为进一步诊治，以“急性脊髓缺血性病变（脊髓前动脉血栓形成可能）”收入神经内科病房。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力减低。双侧T12平面以下痛温觉消失，触觉、深感觉存在（分离性感觉障碍）。双侧膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。肛门括约肌张力减低，球海绵体反射减弱。

（四）辅助检查结果

1.影像学检查：入院当日16:00行颈椎+胸椎+腰椎MRI平扫+增强：胸10-腰1段脊髓前侧方可见条片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见轻度强化，脊髓肿胀不明显；未见椎间盘突出、椎管狭窄及占位性病变；头颅MRI未见明显异常。头颈CTA提示：双侧颈内动脉、椎动脉未见明显狭窄或闭塞，脊髓前动脉起始段血流信号稍减弱。

2.实验室检查：血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-）；空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；凝血功能：PT12.3s，APTT34s，INR1.05，D-二聚体0.9mg/L；心肌酶谱、肌钙蛋白均正常；脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮，白细胞数3×10?/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未见肿瘤细胞及细菌。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；肌电图+神经传导速度：双侧下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低，感觉传导速度正常；双侧胸12以下脊髓前角细胞源性损害表现。

（五）诊断与病情分级

根据患者临床表现、影像学及实验室检查结果，入院诊断为：1.急性脊髓前动脉血栓形成（胸10-腰1段）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常。参照美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级标准，患者为ASIAA级（完全性脊髓损伤）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与脊髓前动脉血栓导致胸10-腰1段脊髓前角缺血，双下肢肌力丧失有关。

2.感觉紊乱（双侧T12平面以下痛温觉消失）：与脊髓前索及侧索缺血损伤有关。

3.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、感觉减退有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与下肢瘫痪、活动减少、血液回流缓慢有关。

6.焦虑：与突发疾病导致肢体