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脊髓肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“双下肢麻木无力进行性加重1个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认结核、肝炎等传染病史，无家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，行走时感下肢乏力，未予重视。此后麻木无力症状逐渐加重，向上蔓延至大腿，行走距离逐渐缩短，从初始能行走1000米左右缩短至50米即需休息。1周前患者出现排尿困难，尿不尽感，大便干结，每3-4天排便一次，需使用开塞露辅助。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：T10-T12节段脊髓增粗，可见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，考虑脊髓肉芽肿可能性大。门诊以“脊髓占位性病变（肉芽肿可能）”收入院。

入院时患者神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠一般，大小便异常如上所述。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科检查：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力左侧3级，右侧2级，肌张力增高。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。T9平面以下痛温觉减退，触觉稍减退，深感觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

（三）辅助检查

1.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，我院门诊）：T10-T12脊髓节段增粗，脊髓内见大小约1.5-×2.0-×3.0-的异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，边界尚清，增强扫描病灶明显均匀强化，病灶周围脊髓可见片状水肿信号影，相应层面蛛网膜下腔变窄。胸椎CT未见明显骨质异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。结核菌素试验（PPD）阴性。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）均正常。脑脊液检查：压力180mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数8×10?/L，蛋白定量0.5g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖及氯化物正常，涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌，脑脊液细胞学检查未见肿瘤细胞。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度提示：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢。体感诱发电位提示：T10以下皮层体感诱发电位潜伏期延长，波幅降低。

（四）诊断与病情分析

结合患者临床表现、影像学检查、实验室检查及神经电生理检查结果，目前诊断为：脊髓肉芽肿（T10-T12节段）。患者病情特点为：病变位于胸段脊髓，累及运动、感觉及自主神经功能，出现双下肢肌力下降、感觉障碍及大小便功能障碍。血沉及C反应蛋白轻度升高，提示可能存在慢性炎症反应；脑脊液蛋白定量轻度升高，考虑为脊髓病变导致的血脑屏障破坏所致。患者目前双下肢肌力下降明显，行走困难，大小便功能障碍，日常生活能力受限，需密切观察病情变化，及时给予有效的护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与脊髓肉芽肿压迫脊髓导致双下肢肌力下降有关。

2.感觉紊乱：与脊髓感觉传导通路受损导致T9平面以下痛温觉减退有关。

3.排尿困难：与脊髓自主神经功能受损导致膀胱功能障碍有关。

4.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢及活动减少有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动障碍、长期卧床或体位不当有关。

6.焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

7.知识缺乏：与对脊髓肉芽肿疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。

（二）护理目标

1.患者双下肢肌力逐渐恢复，躯体活动能力改善，能独立完成翻身、坐起，逐步实现站立和行走。

2.患者T9平面以下感觉障碍区域缩小，痛温觉逐渐恢复，无因感觉障碍导致的意外伤害发生。

3.患者排尿功能逐渐恢复，能自主排尿，残余尿量＜100ml，无泌尿系统感染发生。

4.患者便秘症状缓解，能规律排便，每周排便3-5次，大便成形，无需依赖开塞露等辅助排便措施。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

7.患者及家属掌握脊髓肉芽肿的疾病知识、治疗方法及康复护理要点。

（三）护理措施计划

针对以上护理问题及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、体位护理、康复训练、排泄护理、皮肤