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脊髓神经根炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“双下肢麻木无力1周，加重伴大小便障碍3天”于2025年8月10日轮椅推入入院。患者1周前无明显诱因出现双侧小腿麻木感，呈持续性“袜套样”分布，未予重视。3天前麻木范围逐渐向上扩展至大腿，同时出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，伴排尿费力、尿潴留及大便秘结。为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓神经根炎”收入神经内科病房。患者自发病以来，精神状态稍差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。家族史：父母健在，否认神经系统疾病家族遗传史。

（三）入院专科评估

1.运动功能评估：神志清楚，精神稍差，言语清晰。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力左侧3级，右侧2级，肌张力减低。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。

2.感觉功能评估：双侧T10平面以下痛觉、温度觉减退，触觉部分保留；双侧小腿外侧及足底感觉消失，呈“袜套样”感觉障碍。

3.自主神经功能评估：排尿费力，膀胱叩诊浊音界位于脐下2指，尿量约800ml，提示尿潴留；大便3天未排，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分）。

4.其他评估：生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。皮肤黏膜完整，无压疮及破损；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血沉25mm/h，轻度升高；C反应蛋白12mg/L，轻度升高；血糖5.3mmol/L，肝肾功能、电解质均正常；脑脊液检查：压力180mmH?O，外观清亮，白细胞计数15×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，IgGx0.75，寡克隆带阴性。

2.影像学检查：颈椎+胸椎+腰椎MRI：颈椎未见明显异常；胸段脊髓T2WI可见T8-T10节段脊髓神经根增粗、强化，脊髓实质内未见明显异常信号；腰椎MRI示L4-L5椎间盘轻度突出，但未压迫神经根。

3.神经电生理检查：肌电图：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经42m/s，腓总神经38m/s），感觉传导速度减慢（胫神经35m/s，腓总神经32m/s）；F波潜伏期延长，提示神经根病变。

二、护理计划与目标

（一）护理问题梳理

根据患者入院评估，存在以下主要护理问题：①躯体活动障碍：与双下肢肌力减退、肌张力减低有关；②感觉紊乱：与脊髓神经根受损导致T10平面以下感觉减退或消失有关；③有皮肤完整性受损的风险：与感觉障碍、长期卧床或体位固定有关；④排尿障碍（尿潴留）：与自主神经功能受损导致膀胱逼尿肌功能障碍有关；⑤排便障碍（便秘）：与自主神经功能紊乱、肠道蠕动减弱有关；⑥焦虑：与疾病突发、担心预后及生活自理能力下降有关；⑦知识缺乏：与对脊髓神经根炎疾病知识、康复训练方法及自我护理要点不了解有关；⑧潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：患者生命体征平稳，双下肢肌力较入院时提高1级；感觉障碍范围无进一步扩大；皮肤完整无压疮；尿潴留得到缓解，可自行排尿或规律导尿，无尿路感染；排便通畅；焦虑情绪有所缓解；掌握疾病基础知识及简单康复训练方法。

2.中期目标（入院8-14天）：双下肢肌力左侧恢复至4级，右侧恢复至3级；感觉障碍范围缩小，T10平面以下痛觉、温度觉逐渐恢复；可在辅助器具帮助下坐起或站立；排尿功能基本恢复正常，无尿潴留及尿路感染；排便规律，1-2天排便1次；焦虑情绪明显缓解；能独立完成大部分康复训练动作。

3.长期目标（入院15-28天及出院后）：双下肢肌力恢复至4级以上，可独立行走；感觉功能基本恢复正常；生活能够自理；掌握长期自我护理及康复训练要点；无并发症发生，顺利出院并定期随访。

（三）具体护理计划

针对上述护理问题及目标，制定以下具体护理计划：

1.躯体活动障碍护理：①体位护理：每2小时翻身1次，采取仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤；②康复训练：急性期（入院1-3天）指导患者进行双下肢被动关节活动训练，包括髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每个关节每次活动10-15分钟，每天3次；病情稳定后（入院4天起）逐渐过渡到主动-被动训练、助力训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩训练等，根据患者肌力恢复情况调整训练