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脊髓完全损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，货车司机。因“高处坠落致四肢活动障碍、感觉消失6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在工地卸货时，不慎从3米高货车车厢坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，随后出现双下肢不能活动、感觉消失，伴大小便失禁。家属紧急拨打120，送至当地医院急诊，行腰椎CT检查示：L1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，脊髓受压明显。为求进一步治疗，转至我院急诊，急诊以“L1椎体爆裂性骨折伴脊髓完全损伤”收入骨科病房。患者自受伤以来，未进食水，精神差，睡眠差，大小便失禁，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，适龄结婚，配偶及子女均健康。家族中无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

1.神经系统评估：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颅神经检查未见异常。双上肢肌力4级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力低下。T10平面以下感觉完全消失，包括痛觉、温度觉、触觉及深感觉。腹壁反射、提睾反射消失，膝腱反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。

2.脊柱与四肢评估：脊柱生理曲度消失，L1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，*局部肿胀。双下肢无明显畸形，皮肤温度正常，双侧足背动脉搏动可触及。四肢关节无红肿、畸形，双上肢活动尚可，双下肢被动活动时患者诉腰背部疼痛加剧。

3.其他系统评估：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检：肛门括约肌松弛，无收缩力，球海绵体反射消失。

（五）辅助检查

1.影像学检查：腰椎CT（2025年3月10日，外院）：L1椎体爆裂性骨折，骨折线累及椎体前、中、后柱，椎体压缩约1/2，骨折块突入椎管内，椎管狭窄率约60%，脊髓受压明显。腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：L1椎体爆裂性骨折，脊髓在L1水平连续性中断，T2WI示脊髓信号增高，提示脊髓水肿、损伤，未见明显血肿形成。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，突然遭受严重外伤导致四肢活动障碍、大小便失禁，对疾病预后感到恐惧和担忧，情绪低落，不愿与人交流。家属对疾病相关知识了解较少，既担心患者病情，又对后续护理感到困惑和压力。家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

（七）护理诊断

1.躯体活动障碍：与脊髓完全损伤导致双下肢肌力0级有关。

2.感知紊乱：与脊髓损伤导致T10平面以下感觉消失有关。

3.尿失禁：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能丧失有关。

4.排便失禁：与脊髓损伤导致肛门括约肌功能丧失有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、躯体活动障碍、感觉减退有关。

6.有肺部感染的风险：与长期卧床、活动减少、呼吸道分泌物不易排出有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、血流缓慢有关。

8.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、生活不能自理有关。

9.知识缺乏：与患者及家属对脊髓损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-7天）

1.患者生命体征平稳，无呼吸困难、血压异常等情况。

2.患者皮肤完整，无压疮发生。

3.患者呼吸道通畅，无肺部感染征象。

4.患者排尿规律，尿液清澈，无尿路感染；排便得到有效管理，无便秘或腹泻。

5.患者及家属了解疾病相关知识，焦虑情绪有所缓解。

（二）长期护理目标（入院1个月-3个月）

1.患者掌握正确的翻身、转移方法，能在辅助下进行床上活动。

2.患者无深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症发生。

3.患者能自主管理排尿、排