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脊髓先天性畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：患儿张某，性别：男，年龄：3岁6个月，入院时间：2025年3月10日，入院科室：神经外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无明确病毒感染史及特殊用药史，定期产检未发现明显胎儿结构异常。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“发现双下肢活动不利3年，加重伴尿失禁1月”入院。患儿出生后4个月家长发现其双下肢活动较同龄儿迟缓，蹬腿无力，当时未予重视。1岁时学站时发现双下肢支撑力差，不能独立站立，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“腰骶部脊髓脊膜膨出，脊髓栓系综合征”，建议x医院进一步治疗。因家长对手术风险顾虑，未行特殊治疗。近1个月来，患儿双下肢活动能力进一步下降，不能扶站，出现尿失禁，每日尿湿裤子5-6次，大便3-4天一次，干结难解，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“脊髓先天性畸形（腰骶部脊髓脊膜膨出，脊髓栓系综合征）”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高热惊厥史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：出生发育史：3个月会抬头，6个月会坐，10个月会爬，1岁时不能独立站立，现能扶物坐稳，但不能行走。语言发育正常，能说简单句子。喂养史：混合喂养至1岁，现为普食，食欲尚可。家族史：父母身体健康，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重：14kg，身高：98-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰骶部可见一约3-×4-大小的囊性包块，质软，无红肿、破溃，无压痛，包块基底部可触及脊柱缺损感。

神经系统检查：神志清楚，精神状态良好，言语清晰，对答切题。颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双下肢肌张力减低，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。会阴部感觉减退，肛周反射减弱。

（五）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年3月8日，我院门诊）：腰骶部脊柱裂，脊髓脊膜膨出，脊髓圆锥低位，位于L5水平，终丝增粗、脂肪变性，符合脊髓栓系综合征表现。腰骶部软组织内可见囊状长T1、长T2信号影，边界清，与蛛网膜下腔相通。

2.腰椎CT（2025年3月9日，我院门诊）：腰骶椎椎体发育畸形，L5、S1椎体椎板缺如，棘突缺失，椎弓根间距增宽。

3.肌电图（2025年3月9日，我院门诊）：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度未引出明显波形。提示双下肢周围神经损害。

4.尿常规（2025年3月10日，入院时）：尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），尿比重1.015，pH值6.5。

5.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

6.血生化检查（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖4.5mmol/L，电解质正常。

7.粪常规+潜血（2025年3月10日，入院时）：外观干结，白细胞0-1/HP，红细胞（-），潜血（-）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与脊髓神经损伤导致双下肢肌力减退有关。

2.排尿功能障碍（尿失禁）：与脊髓圆锥及马尾神经损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

3.排便功能障碍（便秘）：与脊髓神经损伤导致肠道蠕动减慢、肛门括约肌功能障碍有关。

4.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、躯体活动障碍、*局部皮肤受压及尿失禁导致皮肤潮湿有关。

5.营养失调风险（低于机体需要量）：与排便困难影响食欲、机体修复需要增加有关。

6.焦虑