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脊髓完全性瘫痪的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。于2025年5月10日因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述从3米高脚手架坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及活动双下肢，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。家属紧急拨打120送入我院急诊科，急诊行腰椎CT检查示：T10椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，脊髓受压明显。为进一步治疗收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时。现病史：患者6小时前在工地作业时不慎从3米高脚手架坠落，臀部着地，随即出现腰背部持续性锐痛，疼痛VAS评分8分，无双下肢自主活动，感觉麻木、无知觉。急送我院急诊，行腰椎CT提示T10椎体爆裂性骨折，脊髓受压。急诊予卧床制动、静脉输注甘露醇125ml减轻脊髓水肿、盐酸曲马多100mg肌肉注射止痛后，以“T10椎体爆裂性骨折伴完全性脊髓损伤”收入院。患者自发病以来，精神差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒酒。婚育史：已婚，配偶健康，育有一子（20岁，健康）一女（16岁，健康）。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱生理曲度消失，T10椎体棘突处压痛、叩击痛明显，*局部肿胀。双上肢肌力5级，肌张力正常，感觉正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双下肢肌力0级，肌张力低下，膝反射、跟腱反射消失，Babinski征阴性。双下肢自腹gu沟以下痛觉、温度觉、触觉完全消失，鞍区感觉消失。

（五）辅助检查

1.影像学检查：腰椎CT（2025-05-10，急诊）：T10椎体爆裂性骨折，椎体高度丢失约50%，骨折块向椎管内移位约3mm，椎管狭窄率约40%，脊髓受压。腰椎MRI（2025-05-11）：T10椎体骨折，脊髓在T10节段连续性中断，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿、损伤，未见明显血肿形成。胸片（2025-05-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超（2025-05-11）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

2.实验室检查：血常规（2025-05-10，急诊）：WBC10.5×10?/L，N75%，L20%，Hb130g/L，PLT250×10?/L。尿常规（2025-05-11）：外观清澈，尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP。血生化（2025-05-11）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，ALT25U/L，AST20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L。凝血功能（2025-05-11）：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.0g/L。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢完全瘫痪，无法自主活动，日常生活完全依赖他人。疼痛明显，VAS评分8分。存在尿潴留，已留置导尿管，尿液清澈。未解大便，腹部平软，肠鸣音正常。皮肤完整性良好，无压疮。呼吸、循环功能稳定。

2.心理状态评估：患者因突发瘫痪，表现出焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及家庭负担，情绪低落，少言寡语，对治疗和护理的配合度一般。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件一般，主要经济来源为患者务工收入，目前担心医疗费用及后续康复费用。患者工友及单位领导曾来院探望，给予一定的精神支持。

4.营养状况评估：患者入院前饮食规律，营养中等。入院