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脊髓胸段恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，56岁，因“胸背部疼痛3个月，双下肢麻木无力1个月，加重伴行走困难1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉

胸背部疼痛3个月，双下肢麻木无力1个月，加重伴行走困难1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸背部持续性钝痛，疼痛VAS评分约4分，夜间及活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，伴下肢无力，行走时感下肢发软，需他人搀扶，无大小便失禁。当地医院行胸背部X线检查示“胸椎骨质未见明显异常”，予“布洛芬”口服止痛治疗，疼痛稍有缓解，但下肢麻木无力症状逐渐加重。1周前上述症状明显加重，双下肢麻木范围扩展至大腿后侧，无力感明显，无法独立行走，胸背部疼痛VAS评分升至7分，夜间难以入睡。为求进一步诊治来我院，门诊行胸椎MRI检查示“胸6-8椎体水平脊髓占位性病变，考虑恶性肿瘤，伴脊髓水肿”，遂以“脊髓胸段占位性病变（恶性可能）”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约5kg。

（四）既往史

无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，胸6-8椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无脊柱畸形。

2.神经系统检查：感觉功能：T6平面以下痛温觉、触觉减退，双侧小腿后侧感觉减退明显。运动功能：双侧上肢肌力、肌张力正常；双侧下肢肌力3级，肌张力增高。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进。病理反射：双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。脑膜刺激征阴性。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL（轻度升高），神经元特异性烯醇化酶（NSE）15.2ng/mL（轻度升高）。

2.影像学检查：胸椎MRI（2025年7月9日）：胸6-8椎体水平脊髓内见类圆形占位性病变，大小约2.5-×1.8-×1.5-，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显不均匀强化，病灶边界欠清，周围脊髓组织可见片状水肿带，相应节段蛛网膜下腔变窄。胸腰椎CT：胸6-8椎体骨质未见明显破坏，椎间隙正常，未见骨质增生或椎间孔狭窄。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。胸部CT：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：入院后行脊髓肿瘤穿刺活检术，病理结果示“（胸6-8脊髓）恶性肿瘤，考虑为室管膜瘤（间变性）”。免疫组化：GFAP（+），S-100（+），Ki-67x约30%，EMA（灶+），CK（-），LCA（-），Syn（-），CgA（-）。

（七）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑明显，担心疾病预后及治疗效果，害怕手术风险及术后并发症。患者丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，但家属对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和困惑。患者平时性格开朗，社交范围较广，患病后因身体不适及心理压力，与外界交流减少。

（八）护理评估总结

患者为中年女性，确诊为脊髓胸段恶性肿瘤（室管膜瘤，间变性），主要表现为胸背部疼痛、T6平面以下感觉减退、双下肢肌力下降（3级）伴行走困难。存在的主要护理问题包括：躯体活动障碍与脊髓肿瘤压迫导致下肢肌力下降有关；慢性疼痛与肿瘤压迫脊髓及周围组织有关；感知觉紊乱与脊