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脊髓腰段恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，进行性加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血压病史”8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性胀痛，休息后无明显缓解，夜间疼痛加重，影响睡眠。伴双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，行走时感下肢无力，未予重视。1个月前在当地医院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎退行性改变”，给予“理疗、针灸”等对症治疗，症状无明显改善。1周前上述症状进行性加重，出现双侧下肢肌力下降，行走需他人搀扶，伴排尿费力、尿不尽感，大便干结。为求进一步诊治来我院，门诊行腰椎MRI检查提示“腰3-腰5椎体及附件异常信号，考虑恶性肿瘤，伴脊髓受压”，遂以“脊髓腰段占位性病变（恶性可能）”收入院。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重55kg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢专科检查：脊柱生理曲度存在，腰3-腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双侧下肢感觉减退，以小腿后侧及足背为著，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，足背屈肌力2级；右下肢髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，足背屈肌力2级。双侧巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。肛门括约肌收缩力减弱，膀胱区叩诊呈浊音，残余尿量约200ml（超声测量）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）30U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12ng/ml。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，我院门诊）：腰3-腰5椎体及附件可见不规则软组织肿块影，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯腰3-腰5椎体骨质，椎体骨质信号异常，腰4-腰5水平脊髓受压明显，脊髓水肿，相应平面蛛网膜下腔变窄。胸部CT：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描：全身骨显像提示腰3-腰5椎体放射性浓聚，其余骨骼未见明显异常放射性分布。

3.病理检查：在CT引导下行腰4椎体病灶穿刺活检术，病理结果（2025年3月12日）：（腰4椎体）转移性腺癌，结合免疫组化结果（CK7+，CK20-，TTF-1-，NapsinA-，ER-，PR-，Her-2-），考虑为胃肠道来源可能性大。进一步行胃镜检查提示：胃窦部黏膜粗糙，活检病理提示腺癌。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤且已出现转移后，情绪低落，焦虑不安，对治疗缺乏信心，常独自流泪。担心治疗效果及医疗费用，害怕拖累家人。家属对患者病情较为担忧，积极寻求治疗方案，但对疾病相关知识了解较少，护理配合能力有待提高。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，能部分报销医疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤侵犯椎体及神经根、脊髓受压有关。

2.躯体活动障碍：与下肢肌力下降、疼痛限制活动有关。

3.尿潴留：与脊髓受压导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.便秘：与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

5.焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限、*局部皮肤受压有关。

7.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方案、护理措施不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险：