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脊髓腰段良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，休息后稍缓解，活动后加重，伴双侧臀部及大腿后侧麻木感，无下肢放射痛，无大小便失禁。自行口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗，症状无明显改善。1周前上述症状加重，出现双下肢无力，行走时需他人搀扶，不能长时间站立，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎占位性病变”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）现病史与病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（需搀扶）。主诉腰背部疼痛VAS评分6分，双下肢麻木感明显，以双侧小腿外侧为著，双下肢肌力：左侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。鞍区感觉正常，大小便功能正常。入院后完善相关检查，进一步明确病情。

（三）辅助检查结果

1.腰椎MRI平扫+增强（2025年3月10日）：腰椎生理曲度存在，L3-L4椎体水平椎管内可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈明显均匀强化，边界清晰，脊髓受压移位，脊髓内未见明显异常信号影。L3-L4椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊受压。

2.腰椎X线片（2025年3月10日）：腰椎序列整齐，生理曲度正常，各椎体骨质未见明显增生、破坏，椎间隙无明显狭窄，附件结构正常。

3.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L；血糖5.2mmol/L。肿瘤标志物均在正常范围内。

4.神经电生理检查（2025年3月11日）：肌电图示双侧胫前肌、腓肠肌可见纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，提示神经源性损害；神经传导速度：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度正常。

（四）护理评估

1.疼痛评估：患者腰背部疼痛VAS评分6分，疼痛性质为持续性钝痛，活动后加重，影响睡眠质量，夜间需服用止痛药才能入睡。

2.运动功能评估：双下肢肌力下降，左侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。患者行走能力受限，需他人搀扶，步态不稳。

3.感觉功能评估：双侧臀部、大腿后侧及小腿外侧麻木感，感觉减退，鞍区感觉正常。

4.心理状态评估：患者因病情加重、担心手术效果及预后，出现焦虑情绪，SAS评分55分，属于轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，存在认知误区。

5.营养状态评估：身高160-，体重60kg，BMI23.4kg/m2，营养中等。食欲尚可，无恶心呕吐，进食规律。

6.睡眠质量评估：因疼痛影响，睡眠质量较差，入睡困难，每晚睡眠时间约5小时，睡眠效率低。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经根及周围组织有关。

2.肢体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力下降有关。

3.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及陌生环境有关。

4.知识缺乏：与对脊髓肿瘤疾病知识、手术相关知识及术后康复知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

6.有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血流缓慢有关。

7.有感染的风险：与手术创伤有关。

（二）护理目标

1.术前目标：

患者腰背部疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达7-8小时。

患者双下肢肌力维持或略有改善，能够在辅助器具帮助下短距离行走。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者掌握脊髓肿瘤疾病相关知识、手术术前注意事项及术后康复要点。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者下肢血液循环良好，无深静脉血栓形成迹象。

2.术后短期目标（术后1-3天）：

患者生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液，体温正常。

患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分降至4分以下。

患者双下肢感觉、运动功能无进一步恶化，肌力逐渐恢复。

患者能够配合轴线翻身，皮肤完整，无压疮发生。

患者能够配合进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓形成。

3.术后长期目