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脊髓胸段良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，农民，因“胸背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况一般。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸背部持续性钝痛，疼痛VAS评分约4分，夜间平卧时疼痛略有加重，活动后无明显缓解。同时伴有双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，未引起重视，未进行特殊治疗。1个月前上述症状逐渐加重，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，行走时出现轻微乏力感，行走距离约500米即需休息。1周前患者胸背部疼痛加剧，VAS评分升至7分，双下肢无力明显加重，行走困难，需他人搀扶，且出现排尿费力、尿不尽感，大便干结。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸椎MRI检查提示：胸8-10水平脊髓后方占位性病变，考虑神经鞘瘤可能性大，脊髓受压明显，遂以“脊髓胸段占位性病变”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位（需搀扶）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力增高。胸6平面以下痛温觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。

（四）辅助检查

1.胸椎MRI（2025年7月9日，我院门诊）：胸8-10椎体水平脊髓后方可见一类圆形占位性病变，大小约2.5-×1.8-×1.5-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，边界清晰，脊髓受压前移，*局部脊髓水肿，相应层面椎管狭窄。

2.胸椎CT（2025年7月10日，我院）：胸8-10椎体骨质结构完整，未见明显骨质破坏，椎间隙正常，黄韧带无增厚。

3.实验室检查（2025年7月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.肌电图（2025年7月11日）：双侧下肢胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢，感觉传导速度正常，肌电图可见少量纤颤电位。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在胸背部剧烈疼痛，VAS评分7分；双下肢肌力3级，行走困难，需依赖他人；胸6平面以下感觉减退；排尿费力、尿不尽，残余尿量经B超测定为150ml；大便干结，每3-4天排便一次。日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度依赖。

2.心理状态评估：患者因病情x迅速，担心手术效果及术后恢复情况，出现明显焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分；同时因行动不便、生活不能自理，产生自卑心理，情绪低落，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女均在本地工作，能定期前来探望并提供经济支持，但患者丈夫因需务农，白天陪伴时间有限。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）总目标

通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者疼痛，改善肢体功能，预防并发症发生，促进患者身心康复，提高患者生活质量，帮助患者顺利回归家庭和社会。

（二）具体目标

1.生理功能方面：

患者胸背部疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛得到有效控制。

术后2周双下肢肌力提升至4级以上，能够独立行走50米以上。

胸6平面以下感觉减退范围缩小，感觉功能逐渐恢复。

排尿功能改善，残余尿量降至50ml以下，能够自主排尿，无尿潴留、尿路感染发生。

大便通畅，每1-2天排便一次，无便秘及肠梗阻发生。

2.心理状态方面：

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

患者能够积极配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心。

睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

3.社会功能方面：

患者及家属掌握脊髓胸段良性肿瘤的疾病知识、手术前后注意事项