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脊髓血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“突发腰背部疼痛伴双下肢麻木无力6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤及输血史；无药物及食物过敏史。患者平素吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示配合。

（二）主诉与现病史

患者于入院前6小时无明显诱因突然出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，难以忍受，伴双下肢麻木感，逐渐出现行走无力，不能独立站立，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。家属急送当地医院，行腰椎CT检查提示“L2-L4椎间盘突出”，给予止痛对症治疗后症状无缓解，为求进一步诊治转诊至我院。急诊行腰椎MRI检查示：T12-L2节段脊髓内异常信号影，考虑脊髓血肿，遂以“脊髓血肿（T12-L2）、高血压病2级（很高危组）”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，身高175-，体重78kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，T12-L2棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限。双上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双下肢腹gu沟以下痛觉、触觉减退，左侧较右侧明显；双下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级；右下肢髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月10日急诊）：T12-L2节段脊髓内可见类圆形短T1、长T2异常信号影，边界尚清，大小约1.5-×2.0-，脊髓水肿明显，相应节段脊髓增粗，蛛网膜下腔受压变窄。腰椎CT（外院，2025年3月10日）：L2-L4椎间盘轻度突出，硬膜囊受压，椎体骨质未见明显骨折及破坏。

3.神经电生理检查：肌电图（2025年3月11日）：双侧L2-L5神经根支配肌可见纤颤电位，运动单位电位时限延长、波幅增高，募集相减少，提示神经源性损害（轴索为主）。

（五）病情评估与诊断

根据患者突发腰背部疼痛伴双下肢麻木无力的症状，结合腰椎MRI示T12-L2节段脊髓内血肿，以及体格检查发现的双下肢感觉、运动功能障碍，神经电生理检查提示神经源性损害，综合诊断为：1.脊髓血肿（T12-L2）；2.高血压病2级（很高危组）；3.双下肢神经源性损害。

病情评估：患者目前存在的主要护理问题包括：①疼痛：与脊髓血肿压迫及脊髓水肿有关；②躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退有关；③有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关；④有泌尿系统感染的风险：与卧床导致排尿不畅或留置导尿有关；⑤焦虑：与对疾病预后不确定、担心康复情况有关；⑥知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复训练方法。

二、护理计划与目标

（一）护理计划原则

以患者为中心，围绕脊髓血肿的病理生理过程及患者的具体病情，实施全面、系统的护理。重点关注患者的疼痛管理、肢体功能康复、并发症预防、心理支持及健康指导，通过个性化的护理措施，促进患者病情恢