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脊髓小脑变性护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，52岁，因“进行性行走不稳3年，言语不清1年，加重伴吞咽困难2月”于2025年3月10日入院。患者系家庭主妇，文化程度初中，已婚，育有1子1女，均体健。患者否认吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲65岁时因“类似症状”去世，具体诊断不详，父亲及兄弟姐妹无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现行走不稳，表现为走路时向右侧偏斜，需家人搀扶才能行走较长距离，当时未予重视。2年前行走不稳症状加重，出现上下楼梯困难，易摔倒，曾在外院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，给予“维生素B族”等药物治疗后症状无明显改善。1年前患者逐渐出现言语不清，说话语速变慢，发音含糊，偶有饮水呛咳。2月前上述症状进一步加重，行走需借助助行器，吞咽固体食物时明显困难，进食时间延长，伴体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊髓小脑变性待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，48岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：母亲因“类似神经系统疾病”去世，父亲健在，无家族遗传病史明确记载。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重48kg，BMI18.75kg/m2，营养风险筛查（NRS-2002）评分为3分，存在营养风险。意识清楚，精神萎靡，呈慢性病容，查体合作。

2.神经系统评估：

（1）高级神经功能：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。言语呈构音障碍，发音含糊，语速缓慢，呈“吟诗样”语言。

（2）颅神经：嗅觉、视觉粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：双眼球水平眼震（+），垂直眼震（-），眼球向各方向运动尚可。面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射存在。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮、示齿正常。听力粗测正常。吞咽反射减弱，饮水试验3级（饮水后呛咳明显，能咳出）。

（3）运动系统：四肢肌张力正常，肌力：左上肢5级，右上肢5级，左下肢4+级，右下肢4级。共济运动：指鼻试验（双侧欠准，右侧明显），指指试验（双侧欠准），跟膝胫试验（双侧不能完成，右侧更显著），Romberg征（睁眼不稳，闭眼倾倒）。步态：宽基底步态，行走时左右摇晃，需他人搀扶。

（4）感觉系统：双侧深浅感觉对称存在，无感觉减退或过敏。

（5）反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射对称引出，双侧膝反射、踝反射对称引出，病理征未引出。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：未见异常。生化检查：肝功能：ALT35U/L，AST32U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L。肾功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415pmol/L，均正常。肿瘤标志物：CEA、CA125、CA199等均在正常范围。维生素B12：350pg/ml（正常范围200-900pg/ml），叶酸：5.2ng/ml（正常范围2.7-17ng/ml）。

2.影像学检查：头颅MRI：小脑半球及蚓部体积缩小，脑沟增宽、加深，第四脑室轻度扩大，脑干形态尚可，其余脑实质内未见明显异常信号影。颈椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双侧胫神经、腓神经运动传导速度及感觉传导速度均在正常范围，未见神经源性或肌源性损害。重复神经刺激：未见异常。

4.基