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脊髓损伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。患者系2024年3月10日因车祸致“颈6-7椎体骨折伴脊髓损伤”，急诊行“颈6-7椎体骨折切开复位内固定术”，术后在ICU监护治疗7天后转入骨科普通病房，住院治疗45天后出院。出院时遗留双下肢运动及感觉功能障碍、二便失禁，为进一步康复治疗及护理，于2024年5月5日入住我院康复医学科。

（二）主诉

车祸后双下肢无力、无法站立行走62天，大小便不能自主控制45天。

（三）现病史

患者2024年3月10日驾驶私家车与货车追尾，当时神志清楚，感颈部疼痛剧烈，双下肢麻木、无力，不能活动，急送当地医院，行颈椎CT示：颈6椎体压缩性骨折，颈7椎体棘突骨折。急诊行“颈6-7椎体骨折切开复位内固定术”，术后给予脱水、营养神经、预防感染等治疗。术后第3天患者出现双下肢肌张力增高，膝反射亢进，病理征阳性。术后7天转入骨科普通病房，继续给予甲钴胺注射液0.5mgivqd营养神经，同时开始床上被动活动训练。术后20天患者出现尿潴留，给予留置导尿，定期夹闭尿管训练膀胱功能。术后45天复查颈椎MRI示：颈6-7脊髓信号较前改善，未见明显水肿。患者双下肢肌力仍为2级，感觉平面位于胸4水平，大小便失禁，为求进一步康复遂来我院。入院时患者精神状态尚可，饮食睡眠一般，留置导尿，大便3-4天一次，需开塞露辅助排出。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重68kg。神志清楚，精神尚可，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，颈后可见一长约8-手术瘢痕，愈合良好，无红肿渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈椎活动度受限，前屈10°，后伸5°，左右旋转各15°。双上肢肌力5级，肌张力正常，感觉正常；双下肢肌力2级，肌张力增高，呈痉挛状态，gu四头肌、腘绳肌肌张力Ashworth分级Ⅱ级。双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，触觉部分存在，胸4水平以下感觉减退。膝反射（+++），跟腱反射（+++），Babinski征（+），Chaddock征（+）。腹壁反射、提睾反射消失。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

（五）辅助检查

1.颈椎MRI（2024年4月25日，外院）：颈6-7椎体术后改变，内固定位置良好，颈6-7脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，较术前（2024年3月10日）明显缩小，脊髓水肿减轻。

2.肌电图（2024年5月3日，外院）：双侧胫前肌、腓肠肌见纤颤电位，运动单位电位减少，募集反应呈单纯相；双侧gu四头肌运动单位电位时限增宽，波幅增高，募集反应呈混合相。提示双侧腰骶神经根及周围神经损伤。

3.尿常规（2024年5月5日，我院）：白细胞（±），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。

4.血常规（2024年5月5日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

5.肝肾功能（2024年5月5日，我院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。

6.电解质（2024年5月5日，我院）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢肌力2级，肌张力增高，无法自主站立行走，日常生活活动能力（ADL）评分25分（Barthelx），属于重度功能障碍。存在尿潴留（留置导尿）、便秘（需开塞露辅助）问题。皮肤完整性良好，无压疮发生。吞咽功能正常，营养状况良好。

2.心理状态评估：患者因突然遭受严重外伤导致肢体残疾，出现焦虑、抑郁情绪，SAS评分65分，SDS评分62分，属于中度焦虑、中度抑郁。表现为情绪低落，对康复治疗信心不足，不愿与人交流，夜间睡眠质量差。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，妻子能够长期陪伴照顾，子女均在上学，经济负担较重。患者及家属对脊髓损伤后遗症的护理知识了解较少，缺乏自我护理技能。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-2周）

1.患者皮肤完整性保持良好，无压疮发生。

2.患者双下肢肌张力有所降低，Ashworth分级降至Ⅰ级。

3.患者掌握间歇导尿的基本方法，开始尝试拔除留置导尿管。

4.患者便秘症状改善，大便2-3天一次，无需开塞露辅助。

5.患者焦虑、抑郁情绪有所缓