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脊髓髓周动静脉瘘伴蛛网膜下腔出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“突发腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因突发腰背部持续性胀痛，疼痛VAS评分6分，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，行走时下肢无力感明显，无大小便失禁。就诊于当地医院，行腰椎CT检查示“腰椎间盘轻度突出”，予“甘露醇脱水、甲钴胺营养神经”等对症治疗后，症状无明显缓解。1天前患者腰背部疼痛加重，VAS评分升至8分，双下肢麻木范围扩展至大腿后侧，无力感加剧，无法独立行走，伴尿潴留，遂急诊转至我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述腰背部疼痛剧烈，双下肢活动受限。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，克尼格征阴性。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：感觉功能：双下肢T10平面以下痛温觉减退，触觉稍减退。运动功能：双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，肌张力正常。反射：双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。括约肌功能：膀胱区膨隆，叩诊浊音，尿量约500ml，予导尿处理，导出淡黄色尿液550ml。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L。

2.影像学检查：腰椎MRI示：腰段脊髓增粗，T2WI示脊髓内片状高信号影，脊髓周围可见纡曲的流空血管影，考虑脊髓血管畸形；蛛网膜下腔可见条片状短T1长T2信号影，提示蛛网膜下腔出血。头颅CT示：未见明显脑出血及脑梗死灶。全脊髓CTA示：脊髓髓周动静脉瘘（瘘口位于T12-L1水平脊髓背侧，由左侧腰动脉分支供血，引流静脉向上、向下走行，纡曲扩张）。数字减影血管造影（DSA）检查：明确脊髓髓周动静脉瘘诊断，瘘口位于T12-L1脊髓背侧，供血动脉为左侧腰1动脉脊髓支，引流静脉为脊髓表面静脉，向上引流至胸段脊髓静脉，向下引流至骶段脊髓静脉，静脉扩张明显。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在急性腰背部疼痛（VAS8分），双下肢感觉运动障碍（T10以下痛温觉减退，双下肢肌力3级），尿潴留（已导尿），生活自理能力评分（Barthelx）30分，属于重度依赖。

2.心理状态评估：患者因突发疾病导致肢体功能障碍，担心预后及治疗效果，出现明显焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

3.社会支持系统评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持良好，经济条件尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓髓周动静脉瘘破裂致蛛网膜下腔出血及脊髓受压有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力下降有关。

3.尿潴留：与脊髓损伤致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与患者肢体活动障碍、长期卧床有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少导致静脉血流缓慢有关。

7.知识缺乏：与患者及家属对脊髓髓周动静脉瘘疾病相关知识及术后康复护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者双下肢肌力逐渐恢复，住院期间能在床上进行主动肢体活动，出院时双下肢肌力提升至4级以上，能借助辅助器具行走。

3.患者膀胱功能逐渐恢复，术后2周内能自主排尿，拔除导尿管，无尿潴留及尿路感染发生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者住院期间无深静脉血栓形成。

7.患者及家属掌握脊髓髓周动静脉瘘疾病相关知识及术后康复护理要点。

（三）护理计划

1.术前护理计划：密切监测患者生命体征及病情变化，重点观察疼