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脊髓损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为货车司机。因“车祸致颈部疼痛伴四肢活动障碍6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过

患者于2025年3月10日8:00驾驶货车行驶至国道某路段时，与前方追尾车辆发生碰撞，患者胸部撞击方向盘，颈部剧烈前屈后伸。当即出现颈部剧烈疼痛，双上肢麻木无力，无法抬举，双下肢不能活动，伴大小便失禁。现场急救人员到达后，给予颈部颈托固定，脊柱板搬运，急送至我院急诊。急诊行颈椎X线片示：C5-C6椎体骨折脱位。为进一步治疗收入骨科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。意识清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。颈部颈托固定，颈部活动受限，C5-C6棘突及椎旁肌压痛明显，无放射痛。

神经系统评估：感觉功能：双上肢自肘关节以下痛温觉、触觉减退，双下肢痛温觉、触觉消失。运动功能：双侧三角肌肌力3级，肱二头肌、肱三头肌肌力2级，腕背伸肌、指屈肌肌力1级，双下肢髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力0级。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。

呼吸系统：胸廓活动度减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3次/分。泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约400ml/6h。皮肤黏膜：全身皮肤完整，无压疮，骶尾部皮肤温度正常，弹性可。

（四）辅助检查

1.影像学检查：颈椎X线片（2025-03-10急诊）：C5椎体前下缘骨折，C5-C6椎间隙变窄，椎体序列失常，C6椎体向前移位约1/3椎体高度。颈椎CT（2025-03-10急诊）：C5椎体粉碎性骨折，骨折块突入椎管，椎管狭窄程度约60%，C5-C6椎间关节脱位。颈椎MRI（2025-03-10急诊）：C5-C6椎间盘突出，脊髓受压明显，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿。

2.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.5mmol/L。凝血功能（2025-03-10急诊）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

3.其他检查：心电图（2025-03-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查（2025-03-11）：肺活量1800ml，占预计值60%，第一秒用力呼气量1.5L，占预计值65%，提示轻度限制性通气功能障碍。

（五）心理社会评估

患者入院后情绪低落，沉默寡言，对治疗缺乏信心，反复询问病情预后，担心自己终身瘫痪，给家庭带来沉重负担。患者妻子情绪焦虑，积极配合治疗，但对护理知识了解较少。家庭经济状况一般，患者为家庭主要劳动力，车祸后家庭收入减少，存在一定经济压力。患者社会支持系统较好，子女及亲友常来探望，给予精神支持。

（六）护理诊断

1.气体交换受损的风险：与脊髓损伤导致呼吸肌麻痹、胸廓活动度减弱有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

3.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢肌力下降有关。

4.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

5.焦虑/抑郁：与担心病情预后、家庭负担有关。

6.知识缺乏：与对脊髓损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者住院期间维持呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，无肺部感染发生。

2.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

3.患者肢体肌力逐渐改善，能配合进行康复训练，提高生活自理能力。

4.患者膀胱功能逐渐恢复，能建立规律排尿模式，无泌尿系统感染发生。

5.患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，焦虑/抑郁评分降低。

6.患者及家属掌握脊髓损伤的治疗、护理及康复知识。

7.患者住院期间无深静脉血栓形成发生。

（二）具体护理计划

1.呼吸道管理计划：密切观