脊髓水肿护理个案.docxVIP

脊髓水肿护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者男性，55岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴双下肢麻木无力6小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，主诉颈部活动受限，双下肢无法自主活动，伴麻木感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。入院诊断：C5-C6椎体骨折伴脊髓损伤、脊髓水肿。

（二）病史采集

1.现病史：患者6小时前在工地作业时从3米高处坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，活动受限，随后出现双下肢麻木、无力，无法站立及行走。被工友紧急送往当地医院，行颈椎X线片提示C5-C6椎体压缩性骨折，为求进一步治疗转入我院。病程中患者精神状态尚可，未进食水，大小便未解。

2.既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

3.个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认疫区、疫水接触史，无特殊职业暴露史。

4.家族史：否认家族性遗传疾病史。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：身高175-，体重70kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.颈部评估：颈部生理曲度消失，C5-C6椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，颈部活动受限，前屈、后伸及左右旋转均不能完成。

4.神经系统评估：

（1）感觉功能：双上肢感觉正常；双下肢腹gu沟以下痛觉、触觉减退，针刺觉减弱，位置觉及振动觉存在。

（2）运动功能：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力降低，无法完成自主屈伸动作。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射消失。

（3）病理反射：Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Gordon征阴性。

5.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度改变，如上述颈部评估。四肢无畸形，双上肢活动正常，双下肢无自主活动，无水肿。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年9月10日，外院）：C5-C6椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3，椎间隙变窄，颈椎生理曲度变直。

2.颈椎CT（2025年9月10日，我院）：C5-C6椎体骨质连续性中断，骨折块向椎管内轻度移位，椎管有效矢状径约9mm，脊髓受压。

3.颈椎MRI（2025年9月10日，我院）：C5-C6椎体骨折，相应节段脊髓信号增高，T2WI呈高信号，提示脊髓水肿，脊髓受压明显，未见脊髓横断征象。

4.实验室检查（2025年9月10日，我院急诊）：

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

5.心电图（2025年9月10日，我院急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济条件一般，育有一子一女，均已成年。患者入院后因突然出现双下肢瘫痪，担心预后及家庭负担，表现出焦虑、恐惧情绪，夜间入睡困难，常常向医护人员询问病情及治疗方案，对康复缺乏信心。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对脊髓损伤的护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与颈椎骨折、脊髓损伤有关。

2.躯体活动障碍与脊髓水肿致双下肢肌力减退有关。

3.焦虑与担心病情预后及家庭负担有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、躯体活动障碍有关。

5.有泌尿系统感染的风险与长期卧床、排尿功能可能受影响有