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脊髓软化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，45岁，已婚，农民。因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木无力1月，加重伴尿潴留3天”于2025年7月10日入院。患者1月前在自家果园采摘时不慎从3米高果树坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，双下肢麻木、无力，无法站立行走，急送当地医院就诊。行腰椎X线片示：L1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。腰椎MRI示：L1椎体骨折伴相应节段脊髓水肿，脊髓信号未见明显异常。予卧床休息、脱水消肿（甘露醇125mlq8h静滴）、营养神经（甲钴胺0.5mgtidpo）等对症治疗后，腰背部疼痛稍缓解，但双下肢麻木无力症状无明显改善。3天前患者自觉双下肢麻木范围扩大，从大腿中部延伸至足底，同时出现排尿困难，尿液无法自行排出，伴下腹部胀痛，为求进一步诊治转入我院。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木无力1月，加重伴尿潴留3天。

现病史：患者1月前高处坠落受伤后，即出现腰背部持续性钝痛，VAS评分6-7分，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解。双下肢自大腿中部以下感觉麻木，呈“袜套样”分布，双下肢肌力均为3级，可在床上轻微平移，但无法抬离床面。3天前上述麻木症状加重，范围扩展至大腿根部，双下肢肌力降至2级，无法完成平移动作。同时出现排尿困难，自觉膀胱胀痛难忍，24小时尿量约300ml，均需按压下腹部辅助排出，遂来我院就诊。病程中患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便3天未排，体重较受伤前下降5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）体格检查

1.生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可触及充盈膀胱，约脐下2指，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

3.神经系统检查：

（1）运动功能：双上肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常。双下肢肌张力降低，左侧髂腰肌肌力2级，gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，腓肠肌肌力1级；右侧髂腰肌肌力2级，gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力1级，腓肠肌肌力1级。双侧巴氏征阴性，查多克征阴性。

（2）感觉功能：双侧T12平面以下痛觉、温度觉、触觉减退，以双下肢远端为著，左侧S1-S2平面感觉消失，右侧S2平面感觉消失。

（3）反射功能：双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，腹壁反射、提睾反射未引出。

（4）共济运动：因双下肢无力无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。

（5）脑膜刺激征：颈软，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

（五）辅助检查

1.影像学检查：

（1）腰椎MRI（2025年7月10日我院）：L1椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体后壁，相应节段脊髓可见长条状T1WI低信号、T2WI高信号影，边界欠清，范围约L1-L3水平，提示脊髓软化灶形成；脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常。

（2）腰椎CT（2025年7月10日我院）：L1椎体压缩性骨折，椎体前缘骨皮质断裂，骨小梁中断，椎管未见明显狭窄。

（3）胸椎MRI（2025年7月11日我院）：胸段脊髓未见明显异常信号影，椎体及附件未见骨质异常。

2.实验室检查：

（1）血常规（2025年7月10日）：WBC6.8×10^9/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L。

（2）尿常规（2025年7月10日）：外观浑浊，WBC3-5/HP，RBC0-1/HP，尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-）。

（3）血生化（2025年7月10日）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，Na+1xmmol/L，K+3.9mmol/L，Cl-102mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，AST25U/L，ALT30U/L，总蛋白65g