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脊髓前索综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“车祸致颈部疼痛伴双下肢无力、麻木4小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前4小时骑电动车与小型货车发生追尾碰撞，头部及颈部撞击地面，当即出现颈部剧烈疼痛，伴双下肢不能活动、麻木感，双上肢活动尚可，无头晕、头痛、恶心呕吐，无大小便失禁。由急救中心救护车送至我院，急诊行颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体骨质增生。为进一步诊治收入骨科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院专科评估

1.意识与生命体征：神志清楚，精神萎靡，急性病容。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/86mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.神经系统评估：

（1）感觉功能：双上肢痛温觉、触觉正常；双下肢痛温觉消失，触觉减弱；T4平面以下感觉减退。

（2）运动功能：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力减低；腹壁反射、提睾反射消失；膝腱反射、跟腱反射未引出；病理征未引出。

（3）括约肌功能：入院时膀胱叩诊浊音，尿量约500ml，行导尿术引出淡黄色尿液550ml，尿常规检查正常；大便未解，肛门指检括约肌收缩力减弱。

3.颈部情况：颈部活动受限，C4-C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，无肿胀、畸形。

（三）辅助检查结果

1.急诊颈椎CT：C5-C6椎体骨折，骨折块向后移位约3mm，相应水平脊髓前索受压，椎管有效矢状径约8mm。

2.颈椎MRI（入院后2小时完成）：C5-C6椎间盘突出，椎体骨折，脊髓前索T2WI高信号影，范围约C4-C7水平，提示脊髓前索损伤；脊髓后索信号未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白135g/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、凝血功能均正常。

4.肌电图（入院后第3天）：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度正常；双下肢肌肉见纤颤电位，提示下运动神经元损伤。

（四）诊断与治疗原则

1.初步诊断：（1）脊髓前索综合征（C4-C7水平）；（2）C5-C6椎体骨折；（3）高血压病2级（很高危组）。

2.治疗原则：急诊行颈椎前路C5-C6椎体次全切除+椎间融合内固定术，术后给予脱水消肿、营养神经、改善循环、控制血压及对症支持治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓前索损伤导致双下肢肌力丧失有关。

2.感知觉紊乱与脊髓前索损伤致双下肢痛温觉消失、触觉减弱有关。

3.排尿困难与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、感觉障碍、活动受限有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险与创伤应激、活动减少、食欲下降有关。

6.焦虑与疾病突发、担心预后及生活自理能力丧失有关。

7.知识缺乏与对脊髓前索综合征的疾病知识、康复训练方法不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险与下肢活动障碍、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间双下肢肌力逐渐恢复，能配合康复训练，未发生因活动障碍导致的并发症。

2.患者及家属能正确识别感知觉障碍的范围，掌握自我防护方法，未发生烫伤、冻伤等意外。

患者膀胱功能逐渐恢复，术后2周内能自主排尿，残余尿量＜100ml，无泌尿系统感染。

4.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

5.患者营养状况良好，体重稳定，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围内。

6.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

7.患者及家属能掌握脊髓前索综合征的相关知识及康复训练方法，出院前能独立完成部分康复动作。

8.患者住院期间未发生深静脉血栓形成。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识、双下肢感觉及肌力变化，记录24小时出入量。发现患者双下肢麻木范围无扩大，肌力仍为0级，血压维持在135-145/80-88mmHg，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量至20mgtid，血压逐渐控制在130/80mmHg左右。

2.颈部制动与体位护理：给予患者佩戴颈托固定颈部，告知患者及家属避免颈部旋转、屈伸活动。卧床时保持头部中立位，在颈部两侧放置沙袋固定，翻身时采用轴线翻身法，由2名护士协作，一人固定头部，一人协助翻身，避免躯干扭曲。