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脊髓缺血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，因“突发双下肢无力、麻木4小时”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；冠心病病史5年，2023年行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认糖尿病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

（二）入院病情描述

患者当日11:00在家中早餐后突然出现双下肢麻木感，呈“袜套样”分布，随后逐渐出现双下肢无力，无法站立行走，伴尿潴留，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸背部疼痛，无大小便失禁。家属急呼急救车送至我院，急诊行腰椎MRI提示：胸10-腰2段脊髓信号异常，考虑急性缺血性改变。为进一步诊治以“急性脊髓缺血”收入我科。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，查体合作。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力1级，肌张力减低，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。T10平面以下痛温觉、触觉减退，鞍区感觉迟钝。肛门括约肌收缩力减弱。留置导尿管通畅，引出淡黄色尿液约400ml。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊腰椎MRI（2025年8月10日）：胸10-腰2段脊髓内见条片状长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号，增强扫描未见明显强化，考虑急性缺血性病变；腰椎退行性改变，L3-4、L4-5椎间盘轻度突出。颈部+胸部CTA（2025年8月10日）：主动脉弓、胸主动脉粥样硬化斑块形成，胸10水平肋间动脉开口狭窄约60%，腰1水平腰动脉开口狭窄约50%，未见血管闭塞征象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

3.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段未见异常，与2023年术后心电图对比无明显变化。肌电图+神经传导速度（2025年8月12日）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢；胸10-腰2节段脊髓前角细胞损害表现。

（四）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、影像学及实验室检查结果，目前诊断为：1.急性脊髓缺血（胸10-腰2段）；2.高血压病2级（很高危组）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；4.下肢动脉硬化症。脊髓缺血分型：根据病因分为动脉硬化性脊髓缺血，依据缺血范围为节段性脊髓缺血。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓缺血导致双下肢肌力减退有关；2.感觉紊乱与脊髓感觉传导通路受损有关；3.排尿功能障碍（尿潴留）与脊髓排尿中枢受损有关；4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、感觉减退有关；5.有深静脉血栓形成的风险与下肢活动减少、血流缓慢有关；6.焦虑与疾病突发、担心预后有关；7.知识缺乏与对脊髓缺血疾病认知不足、康复训练知识欠缺有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间双下肢肌力逐渐恢复，能在床上进行主动活动，出院前可借助辅助器具短距离行走；2.患者T10平面以下感觉障碍范围缩小，感觉敏感度逐渐提高；3.患者排尿功能逐渐恢复，能自主排尿，拔除导尿管后无尿潴留发生；4.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生；5.患者住院期间无深静脉血栓形成等并发症；6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；7.患者及家属掌握脊髓缺血疾病相关知识及康复训练方法。

（三）护理计划要点

1.病情观察：密切监测生命体征、神经系统功能变化，重点观察双下肢肌力、感觉平面、反射及排尿情况；2.体位与活动护理：保持舒适体位，预防压疮，循序渐进开展康复训练；3.排尿护理：做好导尿管护理，逐步进行膀胱功能训练；4.并发症预防：预防压疮、深静脉血栓、肺部感染等；5.心