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脊髓前角病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，58岁，因“进行性双下肢无力3个月，加重伴左上肢无力1周”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢无力，表现为行走时下肢沉重感，上楼梯需借助扶手，休息后可稍缓解，未予重视。2个月前症状逐渐加重，行走距离缩短至500米即需休息，伴下肢肌肉萎缩，以双小腿明显。1个月前至当地医院就诊，查肌电图提示“双侧腰骶神经根源性损害可能”，给予“甲钴胺片（0.5mgtid）、维生素B1片（10mgtid）”口服治疗，症状无明显改善。1周前出现左上肢无力，持物不稳，不能完成系纽扣、握笔等精细动作，伴左上肢肌肉颤动，为求进一步诊治来我院。入院时患者神志清楚，精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，言语流利，高级皮质功能正常。颅神经检查未见异常。运动系统：左上肢肌力近端4级，远端3级；右上肢肌力5级；双下肢肌力近端3级，远端2级。左上肢肱二头肌、肱三头肌可见肌束颤动，双下肢胫前肌、腓肠肌肌肉萎缩，左下肢明显，双下肢肌张力减低。腱反射：左上肢肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，右上肢正常；双膝反射、跟腱反射均减弱。病理征未引出。感觉系统：深浅感觉均正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准。脑膜刺激征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能、电解质、血脂、肌酶谱均正常。甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，TSH2.3mIU/L，均在正常范围。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）均正常。

2.肌电图检查（2025年7月12日）：左上肢肱二头肌、肱三头肌运动单位动作电位（MUAP）时限延长，波幅增高，可见纤颤电位及正锐波；左下肢胫前肌、腓肠肌MUAP时限延长，波幅增高，纤颤电位阳性；右下肢胫前肌、腓肠肌可见少量纤颤电位；感觉神经传导速度（SCV）及运动神经传导速度（MCV）均正常。提示：脊髓前角细胞损害（累及颈、腰骶段）。

3.脊髓MRI检查（2025年7月13日）：颈段脊髓（C3-C7）、腰骶段脊髓（L1-S2）前角区可见散在斑片状稍长T2信号影，增强扫描未见明显强化；脊髓形态正常，无明显增粗或变细；蛛网膜下腔无狭窄，椎间盘未见明显突出。头颅MRI未见明显异常。

4.腰椎穿刺检查（2025年7月14日）：脑脊液压力120mmH?O，外观清亮透明。脑脊液常规：白细胞数3×10?/L，红细胞数0，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液寡克隆区带阴性，抗水通道蛋白4抗体阴性，病毒学检查（HSV-1/2、-V、EBV）均阴性。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在双下肢及左上肢肌力下降，肌肉萎缩，左上肢可见肌束颤动，日常生活活动能力受限，如进食、穿衣、洗漱需部分协助，行走需借助助行器。睡眠质量良好，饮食规律，大小便正常。血糖、血压控制尚可，但仍需进一步优化。

2.心理状态评估：患者因病情进行性加重，担心预后及生活质量，出现焦虑情绪，SASx评分65分（中度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如认为“肌肉无力就是中风”。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件良好，能够承担治疗及康复费用。退休前同事及朋友偶尔探望，社会支持系统较完善。

4.疾病认知评估：患者及家属对脊髓前角病变的病因、治疗方案、康复训练方法及预后了解不足，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓前角细胞损害导致肌肉无力、肌肉萎缩有关。

2.焦虑与病情进行性加重、担心预后有关。

3.知识缺乏与对脊髓前角病变的疾病知识、治疗及康复方法不了解有关。

4.有皮肤完整