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脊髓痨的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“双下肢闪电样疼痛3个月，进行性行走不稳1个月”于2025年7月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现双下肢发作性闪电样疼痛，疼痛部位不固定，以小腿后侧为主，每次发作持续数秒至1分钟，无明显昼夜规律，发作频率逐渐增加，从最初每周1-2次增至每日10余次。1个月前出现行走时步态不稳，需扶墙行走，伴夜间排尿困难，偶有尿失禁。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊髓病变待查”收入神经内科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，因疼痛频繁发作常于夜间惊醒，体重近3个月下降约5kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

主诉：双下肢闪电样疼痛3个月，进行性行走不稳1个月。现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢闪电样疼痛，呈针刺样、电击样，疼痛剧烈，难以忍受，发作时需驻足休息，无发热、头痛、头晕，无肢体麻木、无力。曾在外院就诊，行腰椎MRI检查示“腰椎间盘轻度突出”，给予“布洛芬”“甲钴胺”等药物治疗，疼痛无明显缓解。1个月前出现行走不稳，表现为走路摇晃，步基增宽，易向两侧倾倒，需家属搀扶或扶墙行走，同时出现夜间排尿困难，偶有尿失禁，无尿频、尿急、尿痛。为明确诊断来我院，门诊查脑脊液常规+生化示“白细胞数8×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖2.8mmol/L，氯化物120mmol/L”；血清梅毒血清学试验示“RPR阳性（滴度1:16），TPPA阳性”；头颅MRI未见明显异常；脊髓MRI示“胸腰段脊髓后索T2WI高信号，增强扫描未见明显强化”。门诊以“脊髓痨”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事机械加工工作，无粉尘、毒物接触史。吸烟史30年，每日20支，5年前戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒100ml，3年前戒酒。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。双下肢无水肿，肌肉无萎缩，肌张力正常。双下肢肌力Ⅴ级，但行走时步态不稳，步基增宽。双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，振动觉消失，位置觉减退。双侧膝反射、跟腱反射消失，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。Romberg征阳性（睁眼时可站稳，闭眼后立即倾倒）。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-1/HP，红细胞0-1/HP。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.4mmol/L。血清梅毒血清学试验：RPR阳性（滴度1:16），TPPA阳性。脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞数8×10?/L，单核细胞比例90%，蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖2.8mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值119-129mmol/L），脑脊液RPR阳性（滴度1:4），脑脊液TPPA阳性。

2.影像学检查：头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。脊髓MRI：颈段脊髓未见明显异常；胸腰段脊髓后