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脊髓脊膜膨出伴脑积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：患儿，女，3月龄，因“发现腰背部包块3月，加重伴头围增大1周”于2025年6月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时家属即发现其腰背部正中线L3-L5节段有一囊性包块，约2-×3-大小，质地柔软，无明显红肿、破溃，当时未予特殊处理。近1周家属发现患儿包块增大至3-×4-，同时头围较前明显增大，伴哭闹不安、吃奶量减少，偶有呕吐，为胃内容物，非喷射性，无发热、抽搐。门诊头颅MRI及腰骶部MRI检查后以“脊髓脊膜膨出（L3-L5）、先天性脑积水”收入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无感染、服药及接触毒物史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现腰背部包块3月，加重伴头围增大1周。现病史：患儿出生时即被发现腰背部L3-L5节段囊性包块，初始大小约2-×3-，无破溃、渗液，家属未重视。近1周来，包块逐渐增大至3-×4-，质地仍柔软，无明显压痛，表面皮肤完整。同时家属发现患儿头围增长较快，由1周前的40-增至43-，患儿出现烦躁哭闹，不易安抚，吃奶量较前减少，由每次120ml降至80ml，每日喂奶次数由6次减至4次，偶有喂奶后呕吐，呕吐物为奶汁，无胆汁样液体。无发热、抽搐，无呼吸急促、发绀，大小便正常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI示：侧脑室系统明显扩张，第三脑室扩大，第四脑室大小尚可，脑实质受压变薄，提示先天性脑积水；腰骶部MRI示：L3-L5椎体水平椎管闭合不全，可见脊膜及脊髓组织向外膨出，形成囊性包块，脊髓圆锥低位，提示脊髓脊膜膨出。门诊以“脊髓脊膜膨出（L3-L5）、先天性脑积水”收入我科。自发病以来，患儿精神状态欠佳，睡眠不安稳，大小便正常，体重较前无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿系足月顺产，出生时无窒息、产伤史，新生儿期无黄疸延迟消退史，无重大外伤、手术史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序进行预防接种。个人史：出生体重3.2kg，目前体重5.5kg，混合喂养，已添加少量辅食（米粉），能抬头片刻，不能翻身。家族史：父母均健康，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压75/50mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，烦躁易哭闹，发育正常，营养中等，头颅增大，前囟门饱满，张力增高，约2.5-×2.5-，后囟门已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无溃疡，出牙2颗。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。3.专科检查：腰背部L3-L5节段可见一3-×4-大小囊性包块，质地柔软，边界清，无压痛，表面皮肤完整，无红肿、破溃及渗液，包块透光试验阳性。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射可引出，Babinski征阴性。会阴部感觉正常，肛门括约肌收缩力可。4.其他：四肢无畸形，活动自如，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

（五）辅助检查

1.影像学检查：（1）头颅MRI（2025年6月9日）：侧脑室额角、枕角明显扩张，侧脑室体部宽度约15mm，第三脑室扩大，直径约12mm，第四脑室大小正常，脑实质受压变薄，脑沟、脑回变浅，中线结构居中，提示先天性脑积水。（2）腰骶部MRI（2025年6月9日）：L3-L5椎体椎板缺如，椎管闭合不全，可见脊膜及脊髓组织通过缺损处向外膨出，形成大小约3-×4-×2.5-的囊性包块，包块内可见脑脊液信号，脊髓圆锥位于L5水平，提示脊髓脊膜膨出（L3-L5）伴脊髓圆锥低位。（3）头颅CT（2025年6月10日）：颅骨骨质结构完整，颅缝稍增宽，侧脑室系统扩张，脑实质密度均匀，未见明显占位性病变。2.实验室检查：（1）血常规（2025年6月10日）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白5mg/L，均在正常范围。（2）血生化（2025年6月10日）：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，胆红素正常，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙、磷）均正常。（3）脑脊液检查（2025年6月11日，行腰椎穿刺术）：压力220mmH?O（正常儿童70-180mmH?O），外观清亮透明，白细胞计数