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脊髓交界性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，因“颈肩疼痛伴右上肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系教师，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量差（每晚睡眠约4小时），食欲欠佳，二便正常。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈肩疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分4-5分，伴右上肢麻木，以右手食指、中指明显，无头晕、头痛，无行走不稳。自行口服“布洛芬”后疼痛可稍缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，颈肩疼痛VAS评分升至7-8分，右上肢麻木范围扩大至前臂尺侧，伴握力下降，无法完成系纽扣、握笔等精细动作，行走时自觉下肢乏力，为求进一步治疗来我院就诊。门诊行颈椎MRI检查提示：C6-T1椎体水平脊髓交界区见类圆形占位性病变，大小约2.5-×1.8-×1.5-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病灶与脊髓界限欠清，脊髓受压明显，相应节段蛛网膜下腔变窄。门诊以“脊髓交界性肿瘤”收入我科。

（三）既往史

否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。无家族性遗传病史，无肿瘤病史。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，言语流利，查体合作。颈部生理曲度变直，C6-T1棘突及椎旁肌肉压痛明显，颈部活动受限，前屈约30°，后伸约15°，左右旋转各约45°。右上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅴ级；右手握力Ⅲ级，左手握力Ⅴ级。右上肢前臂尺侧及右手尺侧半皮肤痛觉、触觉减退，左上肢及双下肢感觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射对称引出，右侧霍夫曼征阳性，左侧阴性，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，巴宾斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.颈椎MRI（2025年3月8日，我院门诊）：C6-T1椎体水平脊髓交界区占位性病变，考虑交界性肿瘤，伴脊髓受压水肿。病灶大小约2.5-×1.8-×1.5-，T1WI等低信号，T2WI等高信号，增强扫描明显强化，DWI未见明显弥散受限。

2.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L。

3.血生化（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

4.凝血功能（2025年3月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16秒。

5.肌电图（2025年3月11日）：右上肢尺神经、正中神经感觉及运动传导速度减慢，右上肢部分肌肉可见纤颤电位。

（六）护理评估

1.疼痛：颈肩疼痛VAS评分7-8分，持续性钝痛，影响睡眠及日常生活。

2.躯体活动障碍：颈部活动受限，右上肢肌力下降，握力减弱，精细动作完成困难。

3.感觉障碍：右上肢前臂尺侧及右手尺侧半感觉减退。

4.睡眠形态紊乱：疼痛导致睡眠不足，每晚仅4小时，睡眠质量差。

5.焦虑：对疾病性质、治疗效果及预后担忧，表现为情绪紧张、易烦躁。

6.知识缺乏：对脊髓交界性肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓交界区肿瘤压迫神经及周围组织有关。

2.躯体活动障碍：与肿瘤压迫脊髓导致肢体肌力下降、颈部活动受限有关。

3.感觉紊乱：与肿瘤压迫神经导致右上肢感觉减退有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。

5.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

6.知识缺乏：缺乏脊髓交界性肿瘤疾病相关知识及术后护理要点。

7.有受伤的风险：与肢体感觉、运动障碍有关。

8.潜在并发症：术后出血、感染、脊髓水肿、神经功能障碍加重等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐步改善，颈部活动度增加，右上肢肌力及握力有所提高，能完成基本日常生活活动。

3.患者右上肢感觉障碍区域无进一步扩大，感觉功能逐渐恢复。

4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握脊髓交界性肿瘤疾病相关知识及术后护理要点。

7.患者住院期间无受伤事件发生。

8.患者术后未