脊髓结核的护理个案.docxVIP

脊髓结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，农民，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟饮酒史，家中无结核病史，近期无结核患者密切接触史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，休息后无明显缓解，夜间疼痛加重，影响睡眠。伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，行走时偶有“踩棉感”，未予重视。1个月前上述症状逐渐加重，麻木范围扩展至大腿后侧，双下肢无力明显，行走需他人搀扶，无法长时间站立。1周前出现排尿费力、尿潴留，大便干结，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“腰2-4椎体骨质破坏，伴椎旁脓肿形成，脊髓受压明显”，为求进一步诊治转入我院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，体重较前下降约5kg，睡眠质量差，二便异常如上述。

（三）体格检查

1.生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高170-，BMI19.03kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

3.神经系统检查：

（1）感觉功能：腰1以下皮肤痛温觉减退，双下肢触觉稍迟钝，鞍区感觉减退。

（2）运动功能：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力增高，膝反射、跟腱反射亢进，Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

（3）脊柱检查：腰背部肌肉紧张，腰2-4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，脊柱活动受限，前屈、后伸及侧屈均受限。

（4）括约肌功能：尿潴留，膀胱叩诊浊音界位于脐下2指，需留置导尿；大便干结，每3-4天1次。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）血沉（ESR）：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

（3）C反应蛋白（CRP）：42mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（4）结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。

（5）结核抗体：阳性。

（6）肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（7）尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）。

2.影像学检查：

（1）腰椎X线片：腰2-4椎体骨质密度降低，椎体边缘模糊，腰3椎体压缩性改变，椎间隙变窄，椎旁软组织影增宽。

（2）腰椎MRI：腰2-4椎体可见不规则骨质破坏区，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见环形强化；椎旁可见梭形脓肿影，大小约5-×3-×2-，压迫硬膜囊及脊髓，脊髓圆锥及马尾神经受压水肿，T2WI呈高信号。

（3）胸部CT：双肺未见明显结核病灶。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：腰2-4椎体结核伴椎旁脓肿形成，脊髓受压，不全瘫（Frankel分级C级）。

2.病情分析：患者为中年男性，慢性起病，表现为腰背部疼痛、双下肢麻木无力进行性加重，伴排尿困难及体重下降。体格检查提示腰2-4椎体压痛叩击痛，双下肢肌力下降、病理征阳性，感觉平面受损。辅助检查显示血沉及CRP明显升高，PPD强阳性，结核抗体阳性，腰椎MRI提示椎体骨质破坏、椎旁脓肿及脊髓受压。综合上述临床表现及检查结果，脊髓结核诊断明确。目前患者存在脊髓受压导致的神经功能障碍，若不及时治疗，可能进一步发展为完全性瘫痪，严重影响生活质量。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与椎体骨质破坏、椎旁脓肿压迫及脊髓水肿有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力下降、脊柱活动受限有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、慢性消耗性疾病有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位、营养状况差有关。

5.排尿异常（尿潴留）：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

6.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、活动减少有关。

7.焦虑：与疾病预后不确定、担心瘫痪及生活自理能力下降有关。

8.知识缺乏：与对脊髓结核疾病知识、治疗方案及康复护理了解不足有关。

9.有感染加重的风险：与结核病灶扩散、留置导尿有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者双下肢肌力逐渐恢复，能在床上进行主动活动，逐步实现坐起、站立及行走。

3.患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1k