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脊髓颈段恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，农民，因“颈部疼痛伴双上肢麻木无力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，睡眠差，食欲下降，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，休息后无缓解，伴双上肢麻木感，以双手掌及手指为主，持物时力量减弱，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。曾在当地医院就诊，行颈椎X线检查示“颈椎退行性改变”，给予“颈痛颗粒”口服及理疗后症状无明显改善。1周前上述症状加重，颈部疼痛加剧，VAS评分由入院前的5分升至7分，双上肢麻木范围扩大至前臂，右侧上肢肌力降至3级，左侧上肢肌力4级，行走时双下肢有轻微乏力感，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行颈椎MRI检查示：颈4-6椎体水平脊髓内占位性病变，大小约2.5-×1.8-×1.5-，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，病灶边界欠清，脊髓受压水肿明显。门诊以“脊髓颈段占位性病变（恶性可能）”收入我科。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

2.神经系统评估：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。颈部活动受限，颈4-6棘突及椎旁压痛明显。双上肢肌张力增高，右侧三角肌肌力3级，肱二头肌、肱三头肌肌力3级，腕背伸肌肌力3级；左侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，腕背伸肌肌力4级。双手握力右侧2级，左侧3级。双下肢肌张力正常，肌力均为5级。双侧Hoffmann征阳性，Babinski征阴性。双侧上肢痛觉、温度觉减退，以右侧明显；双侧本体感觉正常。腹壁反射、提睾反射存在。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，颈段活动受限，其余部位无异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL。

2.影像学检查：颈椎MRI（2025年3月8日）：颈4-6椎体水平脊髓内见类圆形占位性病变，大小约2.5-×1.8-×1.5-，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶明显不均匀强化，边界欠清，邻近脊髓组织明显水肿，颈段脊髓受压移位，相应层面蛛网膜下腔变窄。颈椎CT：颈4-6椎体骨质结构完整，未见明显骨质破坏。胸部CT：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：患者入院后于2025年3月12日行脊髓病灶穿刺活检术，病理结果回报：（颈4-6脊髓病灶）恶性肿瘤，考虑为室管膜瘤（WHOⅡ级）。免疫组化：GFAP（+），S-100（+），Ki-67x约15%，EMA（灶+），CK（-），LCA（-），Syn（-），CgA（-）。

（五）心理社会评估

患者文化程度较低，对疾病认知不足，入院后因担心病情预后及手术风险，出现明显焦虑情绪，表现为夜间失眠、食欲下降，频繁向医护人员询问病情。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，对治疗费用存在一定担忧。患者家庭经济状况一般，主要经济来源为农业生产，医疗费用主要依靠新农合报销及家庭积蓄。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经及脊髓水肿有关。

2.肢体活动障碍：与肿瘤压迫脊髓导致神经功能受损有关。

3.焦虑：与对疾病预后及手术风险担忧有关。

4.有受伤的风险：与肢体感觉减退、肌力下降有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲下降、疾病消耗有关。

6.知识缺乏：与对脊髓颈段恶性肿瘤疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

7.潜在并发症：术后出血、感染、脊髓损伤加重、脑脊液漏、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

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