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脊髓积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴大小便功能障碍1周”于2025年7月10日入院。患者既往有“颈椎病”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，伴轻微乏力，行走时感下肢沉重，未引起重视。1个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，乏力症状加重，行走距离缩短至500米即需休息。1周前出现大小便功能障碍，表现为排尿费力、尿不尽感，大便干结，每3-4天排便一次。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈椎MRI检查提示：颈5-胸2水平脊髓中央管扩张，伴脊髓水肿，考虑脊髓积水。遂以“脊髓积水”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：5年前因“颈肩部疼痛伴上肢麻木”诊断为“颈椎病”，予理疗、药物治疗后症状缓解，此后未规律复查及治疗。否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少；否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.神经系统检查：

（1）意识与精神：神志清楚，定向力正常，精神状态良好，语言表达清晰。

（2）颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动自如，无复视；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常；角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气；听力正常；吞咽反射正常，伸舌居中。

（3）运动系统：四肢肌张力正常。肌力分级：左上肢肌力5级，右上肢肌力5级；左下肢肌力4级，右下肢肌力4级；躯干肌力5级。共济运动：指鼻试验、指指试验准确，跟膝胫试验双侧欠稳准。

（4）感觉系统：双侧T10以下痛温觉减退，双侧小腿后侧触觉减退，深感觉（位置觉、振动觉）正常。

（5）反射：生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射对称引出；双侧膝反射、跟腱反射减弱。病理反射：Babinski征双侧阴性，Chaddock征双侧阴性，Oppenheim征双侧阴性。

（6）脑膜刺激征：颈抵抗阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

3.其他系统检查：头颅无畸形，毛发分布均匀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱生理弯曲存在，颈5-胸2椎体棘突无压痛、叩击痛；双下肢无水肿，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.影像学检查：

（1）颈椎MRI（2025年7月8日，门诊）：颈5-胸2水平脊髓中央管明显扩张，最大横径约12mm，相应脊髓实质受压变薄，髓内见斑片状长T1、长T2信号影，考虑脊髓水肿；颈椎生理曲度变直，颈3-7椎间盘轻度突出，相应硬膜囊受压。

（2）胸椎MRI（2025年7月11日，入院后）：胸段脊髓形态、信号未见明显异常，胸椎生理曲度正常，各椎间盘未见明显突出。

（3）头颅CT（2025年7月11日，入院后）：颅内未见明显出血、占位性病变，脑室系统无扩张。

2.实验室检查：

（1）血常规（2025年7月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）血生化（2025年7月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（3）凝血功能（2025年7月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

（4）脑脊液检查（2025年7月12日，腰椎穿刺）：压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，涂片未找到细菌、真菌，抗酸染色阴性，墨汁