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脊髓灰质炎恢复期的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“双下肢乏力伴活动障碍3个月余”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，近期无疫区旅居史。

（二）病史资料

患者于2025年4月5日无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴头痛、全身肌肉酸痛，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但反复发热。4月10日出现双下肢乏力，行走时明显，伴下肢麻木感，无大小便失禁。遂至当地县医院就诊，血常规示：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%；脑脊液检查：压力180mmH?O，外观清亮，白细胞计数55×10?/L，蛋白0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。病毒分离提示脊髓灰质炎病毒Ⅰ型阳性，诊断为“急性脊髓灰质炎”。给予甘露醇脱水降颅压、利巴韦林抗病毒、营养神经及对症支持治疗后，患者发热症状缓解，但双下肢乏力症状改善不明显。为进一步行康复护理治疗，转入我院康复医学科。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.神经系统：意识清楚，精神尚可，言语清晰，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，吞咽功能正常。颈软，无抵抗，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。

3.运动系统：双上肢肌力、肌张力正常，无肌肉萎缩。双下肢肌张力降低，左下肢肌力2级（可在床面水平移动，但不能抵抗自身重力抬离床面），右下肢肌力1级（可见肌肉轻微收缩，但无关节活动）。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。

4.感觉系统：双下肢痛觉、触觉、温度觉较对侧稍减退，位置觉、振动觉正常。

5.其他：皮肤黏膜完整，无压疮及破损。心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年7月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。

2.血生化（2025年7月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。

3.脑脊液检查（2025年7月11日）：压力150mmH?O，外观清亮，白细胞计数8×10?/L，蛋白0.3g/L，糖3.5mmol/L，氯化物122mmol/L。

4.肌电图（2025年7月12日）：双侧胫前肌、腓肠肌见失神经电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集电位减少，提示神经源性损害（腰骶段前角细胞受损可能）。

5.腰椎MRI（2025年7月13日）：腰3-骶1段脊髓未见明显占位性病变，脊髓实质信号均匀，未见水肿或变性改变，神经根走行正常。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，发病后因双下肢活动障碍无法从事农业劳动，担心家庭经济负担加重，出现焦虑、抑郁情绪，夜间睡眠质量差，常独自唉声叹气。家属对疾病恢复信心不足，存在担忧心理，但能积极配合护理工作。患者文化程度为初中，对脊髓灰质炎恢复期的康复知识了解较少，渴望获得相关护理指导。

（六）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓灰质炎病毒损伤腰骶段前角细胞导致双下肢肌力减退有关。

2.焦虑与担心疾病预后及家庭经济负担有关。

3.知识缺乏与对脊髓灰质炎恢复期康复护理知识不了解有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动障碍导致*局部皮肤受压有关。

5.有废用综合征的风险与肢体长期制动、肌力减退有关。

6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪及身体不适有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：患者双下肢肌力较前改善，左下肢肌力达到3级，右下肢肌力达到2级；能掌握正确的翻身、转移方法；皮肤完整无压疮；焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善。

2.长期目标（入院3-6个月）：患者双下肢肌力明显恢复，左下肢肌力达到4级，右下肢肌力达到3级；能借助助行器独立行走；掌握脊髓灰质炎恢复期康复护理知识；焦虑、抑郁情绪消失，能积极面对疾病；无废用综合征等并发症发生。

（二）护理计划

1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，保持良肢位摆放，预防关节挛缩和压疮。

2.功能锻炼：根据患者肌力情况制定个性化康复训练计划，包括被动训练、主动辅助训练、主动训练等，逐步提高双下肢肌力和关节活动度。

3.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪，鼓励患者积极配