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脊髓灰质炎顿挫型护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，4岁，因“发热伴乏力、肢体酸痛3天”于2025年8月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家免疫规划程序接种疫苗，否认脊髓灰质炎疫苗接种史不详（家长述因“感冒”推迟接种，具体未补种）。父母非近亲结婚，无家族遗传病史，否认近期传染病接触史。患儿平素体健，无食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，呈不规则热，伴烦躁哭闹、精神萎靡，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时降至正常，但易反复。2天前患儿出现全身乏力，不愿行走，双下肢肌肉酸痛明显，活动时哭闹加剧，无抽搐、呕吐、腹泻，无咳嗽、咳痰。今日晨起患儿乏力症状加重，无法独立站立，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；C反应蛋白15mg/L；血清肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L。门诊以“发热原因待查：脊髓灰质炎？”收入儿科感染性疾病科。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：出生发育正常，1岁会走，2岁会说完整句子，目前能简单交流，认知能力与同龄儿相符。饮食睡眠可，大小便正常。预防接种史：已接种乙肝疫苗3剂、ka介苗1剂、百白破疫苗3剂，脊髓灰质炎疫苗仅接种1剂（2月龄时），后续因“感冒”“腹泻”等原因未按时补种。

（四）体格检查

体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，双下肢肌张力稍减低，肌力Ⅳ级（能做抗重力动作，但不能抗阻力），双上肢肌力Ⅴ级，膝腱反射、跟腱反射稍减弱，巴氏征、克尼格征阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例27%，血红蛋白125g/L，血小板250×10?/L；C反应蛋白20mg/L；血沉35mm/h；血清肌酸激酶（CK）310U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L；肝肾功能、电解质、血糖均正常；脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮，白细胞计数15×10?/L，淋巴细胞比例80%，蛋白0.45g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L；粪便病毒分离：入院后第2天采集粪便标本，送市x检测，结果提示脊髓灰质炎病毒Ⅰ型阳性；血清学检查：脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见实变影；腰椎MRI：腰椎椎体及附件未见明显异常，脊髓形态、信号未见异常，神经根无增粗。

3.其他检查：肌电图：双下肢腓肠肌、gu四头肌肌电图示神经源性损害（运动单位电位时限延长，波幅增高）。

（六）护理评估

1.健康史评估：患儿未完成脊髓灰质炎疫苗全程接种，存在免疫缺陷风险；近期有发热、乏力、肢体酸痛症状，符合脊髓灰质炎顿挫型的临床表现；粪便病毒分离及血清学检查结果支持诊断。

2.身体状况评估：患儿目前体温38.2℃，仍有发热；双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍减低，活动受限；精神萎靡，食欲下降；无呼吸肌麻痹、球麻痹等严重并发症。

3.心理社会评估：患儿年龄小，因肢体疼痛、活动受限出现烦躁、哭闹情绪；家长对疾病认知不足，担心患儿病情x及预后，存在焦虑心理；家庭经济条件一般，对治疗及护理费用存在一定担忧。

4.功能评估：患儿日常生活活动能力轻度受限，无法独立站立、行走，需他人协助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与脊髓灰质炎病毒感染引起的炎症反应有关。

2.肢体活动障碍与病毒侵犯脊髓前角运动神经细胞导致肌肉无力、肌张力减低有关。

3.疼痛与病毒感染引起的肌肉酸痛有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降有关。

5.焦虑（患儿及家长）与疾病认知不足、担心病情及预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与肢体活动受限、长期卧床有关。

7.有传播感染的风险与脊髓灰质炎病毒具有传染性有关。

（二）护理目标

1.患儿体温在48-72小时内降至正常范围，且无反复发热。

2.患儿双下肢肌力在住院期间逐渐恢复