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脊髓灰质炎后骨病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，因“双下肢乏力伴右膝疼痛10年，加重1月”于2025年7月10日入院。患者既往于5岁时罹患脊髓灰质炎，经治疗后遗留右下肢肌力减退，长期行走需借助单拐。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，育有1子，家庭关系和睦。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现双下肢乏力，以右下肢为著，伴右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。近1月来，上述症状明显加重，右膝疼痛VAS评分由3分升至7分，行走距离由500米缩短至100米，夜间常因疼痛惊醒，伴右下肢肿胀、麻木感，为求进一步治疗收入我院骨科。

（三）既往史与疾病史

患者5岁时因“发热伴肢体瘫痪”诊断为脊髓灰质炎，予对症治疗后（具体不详），遗留右下肢肌力较左下肢弱，行走时右下肢负重能力差。此后长期未进行规范康复训练，20岁时开始出现右膝关节轻度内翻畸形，随年龄增长逐渐加重。否认其他重大疾病史，近5年每年进行常规体检，血压、血糖、血脂均在正常范围。

（四）体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

骨科专科检查：脊柱生理曲度存在，无侧弯及后凸畸形，活动度正常。双下肢对比：右下肢较左下肢短缩约2.5-，右大腿周径（髌骨上缘10-处）较左侧细1.8-，右小腿周径（髌骨下缘10-处）较左侧细1.5-。右膝关节呈内翻畸形，内翻角度约15°，关节间隙压痛（+），浮髌试验（-），研磨试验（+），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。右下肢肌力：髋部肌力4级，膝部伸肌肌力3级、屈肌肌力3+级，踝部背伸肌力3级、跖屈肌力4级；左下肢肌力均为5级。双侧膝腱反射、跟腱反射：右侧减弱，左侧正常。双侧Babinski征（-），Hoffmann征（-）。右下肢感觉功能：膝以下皮肤浅感觉减退（痛觉、触觉均减弱），深感觉正常。左下肢感觉功能正常。辅助行走工具：单拐（右侧支撑），行走时身体向右侧倾斜。

（五）辅助检查

1.影像学检查：右膝关节X线片（2025-07-10）示：右膝关节间隙变窄（内侧间隙明显），关节面骨质增生，软骨下骨硬化，髁间隆起变尖，符合膝关节骨关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）；右下肢全长X线片示：右下肢力线异常，膝关节内翻畸形，gu骨下段及胫骨上段骨质未见明显骨折及破坏。腰椎MRI（2025-07-11）示：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常，符合脊髓灰质炎后遗症期改变。

2.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）18mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）均阴性。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在右下肢运动功能障碍（肌力减退、短缩畸形）、疼痛（右膝VAS7分）、感觉减退，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要依赖单拐行走，上下楼梯、蹲起困难。睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约5小时。

2.心理状态评估：患者因长期肢体残疾及近期症状加重，出现焦虑、抑郁情绪，SAS评分58分（中度焦虑），SDS评分55分（轻度抑郁）。担心疾病预后及术后康复效果，对治疗缺乏信心，不愿与人交流。

3.社会支持评估：患者家庭经济状况良好，家属（配偶及儿子）支持度高，愿意配合治疗及护理。但患者社交活动较少，因肢体残疾存在自卑心理，社会参与度低。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与膝关节骨关节炎、肢体畸形及肌力不平衡有关。

2.肢体活动障碍：与下肢肌力减退、短缩畸形、疼痛有关。

3.焦虑：与疾病预后不确定、担心术后康复有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期肢体负重不均、活动减少有关。

6.知识缺乏：与对脊髓灰质炎后骨病的疾病知识、康复训练方法及术后护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目