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脊髓坏死护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，55岁，因“双下肢麻木无力进行性加重3天，伴尿潴留1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，伴轻微乏力，行走时感下肢“发沉”，未予重视。2天前麻木范围逐渐扩大至双侧大腿后侧，乏力症状加重，上下楼梯需他人搀扶。1天前出现排尿困难，无法自主排尿，伴下腹部胀痛，遂至我院急诊就诊。急诊行腰椎MRI检查提示：L3-L5节段脊髓信号异常，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，考虑脊髓坏死；腰椎间盘突出（L4-L5、L5-S1）伴椎管狭窄。急诊以“脊髓坏死、腰椎间盘突出症伴椎管狭窄、高血压2级、2型糖尿病”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，诉双下肢麻木、无力，下腹部胀痛明显。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg。双下肢肌力：左下肢肌力3级，右下肢肌力2级；双侧膝反射、跟腱反射减弱；双侧小腿后侧及足底感觉减退；巴氏征阴性。膀胱叩诊浊音界位于脐下2指，提示尿潴留。

（三）专科评估

1.感觉功能评估：采用10g尼龙丝触觉测试，双侧大腿前侧、外侧感觉正常，双侧大腿后侧、小腿后侧及足底感觉减退，左侧较右侧明显；痛觉评估采用针刺法，上述区域痛觉迟钝，VAS疼痛评分3分（主要为麻木不适感）。

2.运动功能评估：采用肌力分级法，左下肢髂腰肌、gu四头肌肌力3级，胫前肌、腓肠肌肌力2级；右下肢髂腰肌、gu四头肌肌力2级，胫前肌、腓肠肌肌力1级；双上肢肌力5级，肌张力正常。

3.反射功能评估：双侧膝反射（+），跟腱反射（±），腹壁反射存在，提睾反射存在，巴氏征（-），克尼格征（-）。

4.括约肌功能评估：尿潴留，无法自主排尿，予留置导尿，导出淡黄色尿液约800ml；大便未解，肛门指检提示肛门括约肌张力可，未触及粪块。

5.日常生活活动能力（ADL）评估：采用Barthelx评分，得分20分，属于重度依赖（进食5分，洗漱0分，穿衣0分，如厕0分，行走0分，上下楼梯0分，洗澡0分，控制大便5分，控制小便0分，床椅转移10分）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月10日）：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间盘向后突出，相应层面椎管狭窄，硬膜囊受压；L3-L5节段脊髓增粗，T2WI呈不均匀高信号，T1WI呈低信号，增强扫描可见轻度强化，考虑脊髓坏死伴水肿。

3.神经电生理检查：肌电图（2025年3月12日）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度35m/s，正常参考值45-55m/s；腓总神经运动传导速度32m/s，正常参考值40-50m/s），感觉传导速度正常；双侧腰段脊神经根性损害表现。

（五）护理评估与主要护理问题

根据患者入院评估情况，结合病史、体征及辅助检查，确定主要护理问题如下：

1.躯体活动障碍：与脊髓坏死导致双下肢肌力减退有关。

2.感知觉紊乱：与脊髓感觉传导通路受损有关。

3.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、感觉减退有关。

5.焦虑：与病情x快、担心预后有关。

6.知识缺乏：与对脊髓坏死疾病知识、康复训练方法不了解有关。

7.有血糖、血压控制不佳的风险：与疾病应激、活动减少有关。

二、护理计划与目标

（一）总体护理目标

患者住院期间无压疮、泌尿系统感染等并发症发生；双下肢肌力逐渐提升，躯体活动能力改善；感知觉障碍范围缩小；排尿功能逐步恢复；焦虑情绪缓解；掌握疾病相关知识及康复训练方法；血糖、血压控制在目标范围内。

（二）具体护理计划与目标

1.针对躯体活动障碍

护理目标：入院1周内患者双下肢肌力较入院时提升1级；2周内可在辅助器具帮助下坐起；4周内可在他人协助下站立。

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