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脊髓恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者男性，56岁，因“腰背部疼痛3个月，加重伴双下肢麻木、无力1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性胀痛，休息后无明显缓解，夜间疼痛较明显，VAS评分约4分。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，VAS评分升至7分，同时出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，伴行走无力，行走约50米即需休息，无双下肢放射性疼痛，无大小便失禁。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查示：腰3-4椎体水平脊髓内占位性病变，考虑恶性肿瘤可能，遂以“脊髓占位性病变（恶性可能）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱生理曲度存在，腰3-4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，无放射痛。双上肢肌力、肌张力正常，感觉无异常。双下肢肌张力增高，左侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。双侧小腿后侧皮肤痛觉、触觉减退，鞍区感觉正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日，我院门诊）示：腰3-4椎体水平脊髓内见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，边界欠清，脊髓受压水肿明显，相应节段蛛网膜下腔变窄。腰椎CT示：腰3-4椎体骨质结构未见明显破坏，椎间隙无狭窄。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L。

3.其他检查：肌电图示：双侧胫前肌、腓肠肌可见纤颤电位，运动单位电位时限增宽，波幅增高，提示神经源性损害。肺功能检查示：通气功能正常，FEV1/FVC为85%。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

（五）心理社会评估

患者为企业中层管理人员，家庭经济状况良好，育有一女，已成年独立。患者对疾病认知程度较低，入院后因担心病情为恶性及预后，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，易醒，反复向医护人员询问病情及治疗方案。家属对患者关心程度高，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。患者社会支持系统良好，同事及朋友多次前来探望。

（六）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓肿瘤压迫神经及脊髓水肿有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓受压导致双下肢肌力下降有关。

3.感知觉紊乱：与脊髓肿瘤侵犯感觉传导通路有关。

4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不确定有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动受限有关。

6.有便秘的风险：与活动减少、神经压迫导致肠道功能紊乱有关。

7.知识缺乏：与对脊髓恶性肿瘤的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血流缓慢有关。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院1-7天）

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者双下肢肌力保持稳定，无进一步下降，能在协助下完成床上翻身、坐起等动作。

3.患者及家属了解疾病相关知识及目前治疗