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脊髓后索综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“双下肢麻木、行走不稳3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以足底及小腿后侧为主，呈持续性，伴行走时感觉地面不平，如踩棉花感，无明显疼痛、无力。1周前上述症状加重，行走时需他人搀扶，夜间睡眠时因麻木感影响入睡，遂来我院就诊。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前出现双下肢麻木，初起时症状较轻，未引起重视，自行口服“维生素B1片”治疗，效果不佳。随着时间推移，麻木范围逐渐扩大至大腿后侧，行走时平衡能力下降，易向两侧倾倒。1周前，患者在行走时突然出现下肢发软，险些摔倒，家属遂陪同其至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“腰椎间盘轻度突出”，给予“营养神经”药物（具体不详）静脉滴注治疗3天，症状无明显改善。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“双下肢感觉障碍原因待查”收入神经内科。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

运动系统：双侧上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力4+级，肌张力正常，未见肌肉萎缩及肌束震颤。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

感觉系统：双侧下肢痛觉、温度觉正常；双侧足部、小腿后侧及大腿后侧深感觉减退，表现为位置觉、运动觉、振动觉障碍。闭目难立征阳性，Romberg征阳性（睁眼时可站立，闭眼后立即倾倒）。

共济运动：双侧指鼻试验、指指试验准确；双侧跟膝胫试验欠稳准，左侧明显。

（四）辅助检查

1.实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白8.7%；肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能均正常；维生素B12水平380pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），叶酸水平5.2ng/ml（正常参考值2.7-17ng/ml）；梅毒血清学试验、HIV抗体检测均阴性。

2.影像学检查：颈椎MRI示：C3-C6脊髓后索T2WI高信号影，边界欠清，脊髓无明显增粗或变细；腰椎MRI示：L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，脊髓及神经根未见明显异常。头颅MRI未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图示双侧胫神经、腓神经感觉神经传导速度减慢（胫神经感觉传导速度38m/s，正常参考值≥45m/s；腓神经感觉传导速度36m/s，正常参考值≥42m/s），运动神经传导速度正常；体感诱发电位示双侧胫后神经刺激引出的皮层电位潜伏期延长（左侧P40潜伏期45ms，右侧43ms，正常参考值≤40ms），波幅降低。

（五）诊断与诊断依据

1.诊断：脊髓后索综合征（糖尿病性周围神经病所致）；2型糖尿病。

2.诊断依据：①患者有长期2型糖尿病病史，血糖控制不佳；②临床表现为双下肢深感觉障碍（位置觉、运动觉、振动觉减退），行走不稳，闭目难立征阳性；③颈椎MRI示脊髓后索T2WI高信号影；④神经电生理检查示下肢感觉神经传导速度减慢，体感诱发电位潜伏期延长；⑤排除其他可能导致脊髓后索病变的疾病，如维生素B12缺乏、脊髓压迫症、神经梅毒等。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感觉紊乱：与脊髓后索受损导致深感觉障碍有关。

2.有受伤的风险：与深感觉障碍、行走不稳有关。

3.睡眠形态紊乱：与双下肢麻木感影响睡眠有关。

4.知识缺乏：与对脊髓后索综合征的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。

5.焦虑：与疾病导致生活质量下降、担心预后有关。

6.血糖控制不佳：与患者饮食控制不当、药物依从性差有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：①患者能准确描述双下肢感觉变化，麻木感有所减轻；②患者未发生跌倒、坠床等意外伤害；③患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；④患者及家属掌握脊髓后索综合征的相关知识及自我护理要点；⑤患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；⑥患者血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。

2.长期目标（出院后3-6个月）