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脊髓骶段良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，农民，因“腰骶部疼痛伴双下肢麻木无力3月余，加重伴大小便功能障碍1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均健康，家庭关系和睦，经济状况一般。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，呈间断性，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。2个月前出现双侧臀部及大腿后侧麻木感，伴双下肢乏力，行走时下肢沉重感明显，曾在当地医院就诊，行腰椎CT检查提示“腰椎间盘突出”，给予牵引、理疗及口服“布洛芬”等药物治疗后症状无明显改善。1周前上述症状明显加重，腰骶部疼痛转为持续性锐痛，夜间难以入眠，双下肢麻木范围扩大至小腿后侧及足底，同时出现排尿费力、尿不尽感，大便干结，3-4日排便一次，为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰骶部MRI检查提示“脊髓骶段占位性病变，考虑神经鞘瘤可能性大”，遂以“脊髓骶段肿瘤”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒不良嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年3月5日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：23岁结婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高158-。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

3.神经系统专科评估：

（1）感觉功能：双侧T12以下痛温觉减退，双侧臀部、大腿后侧、小腿后侧及足底痛觉、触觉明显减退，左侧较右侧明显。

（2）运动功能：双侧下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌4级，胫前肌3级，腓肠肌3级，足背屈、跖屈肌力3级。双侧腹壁反射存在，提睾反射减弱，肛门反射减弱。

（3）反射功能：双侧膝腱反射（++），跟腱反射（+），双侧Babinski征（-），Chaddock征（-），Oppenheim征（-），Gordon征（-）。

（4）括约肌功能：膀胱充盈明显，排尿费力，尿不尽感，残余尿量测定约200ml；大便干结，自主排便困难。

（5）腰骶部：腰骶部压痛（+），叩击痛（+），活动受限。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/ml，甲胎蛋白2.5ng/ml，糖类抗原12518U/ml，均在正常范围。

2.影像学检查：腰骶部MRI（2025年3月9日，我院）：脊髓骶段（S1-S3水平）可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的类圆形占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，边界清晰，脊髓受压移位，马尾神经受压。腰椎X线片：腰椎生理曲度存在，各椎体骨质未见明显增生及破坏，椎间隙无狭窄。

3.神经电生理检查：肌电图：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度轻度减慢，感觉传导速度正常，双侧胫前肌、腓肠肌可见纤颤电位。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在腰骶部疼痛、双下肢感觉及运动功能障碍、大小便功能障碍，日常生活活动能力受限，如行走需他人协助，不能自行完成洗漱、如厕等日常活动。疼痛评分（NRS）为7分，属于中度疼痛。

2.心理状态评估：患者因病情加重，出现双下肢功能障碍及大小便异常，担心手术效果及术后恢复情况，表现为焦虑、恐惧，情绪低落，睡