脊神经损伤的护理个案.docxVIP

脊神经损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，臀部先着地后反弹致颈部撞击地面，当即出现颈部剧烈疼痛，伴四肢麻木、无力，无法活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。由工友紧急拨打120送入我院急诊，急诊行颈椎X线片示：C5-C6椎体骨折并移位。为进一步治疗收入我科。入院时患者诉颈部疼痛VAS评分8分，四肢感觉减退，肌力0级，留置导尿管通畅，尿液清亮。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。身高175-，体重70kg。神志清楚，言语清晰，对答切题。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部生理曲度消失，C5-C6棘突及椎旁肌压痛明显，活动受限。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统检查：感觉功能：双侧C5平面以下感觉减退，C7平面以下感觉消失。运动功能：双侧上肢肌力0级，肘关节、腕关节及手指关节均不能活动；双侧下肢肌力0级，髋关节、膝关节、踝关节均不能活动。肌张力：四肢肌张力降低。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。病理反射：Babinski征阴性，Chaddock征阴性。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日，急诊）：颈椎生理曲度变直，C5-C6椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3，C5-C6椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成，脊髓受压征象。

2.颈椎CT（2025年3月10日，急诊）：C5椎体下终板及C6椎体上终板骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫硬膜囊，椎管有效矢状径约8mm。

3.颈椎MRI（2025年3月10日，急诊）：C5-C6椎间盘突出，脊髓受压明显，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿。

4.血常规（2025年3月10日，急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

5.血生化（2025年3月10日，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.5mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

6.凝血功能（2025年3月10日，急诊）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

7.心电图（2025年3月10日，急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）入院诊断

1.颈椎骨折（C5-C6椎体，压缩性）

2.脊神经损伤（C5平面，完全性）

3.四肢瘫痪

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与颈椎骨折、脊髓损伤有关。

2.躯体活动障碍：与脊神经损伤致四肢瘫痪有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、营养不良有关。

4.有肺部感染的风险：与长期卧床、呼吸肌功能减弱、排痰困难有关。

5.有泌尿系统感染的风险：与留置导尿管、尿液潴留有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与创伤应激、食欲减退、长期卧床消耗增加有关。

7.焦虑、抑郁：与突然发生的创伤、四肢瘫痪、担心预后有关。

8.知识缺乏：与对疾病的认识不足、康复训练方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）

（1）患者颈部疼痛VAS评分降至4分以下。

（2）患者生命体征稳定，T36.0-37.2℃，P60-100次/分，R18-24次/分，BP90-140/60-90mmHg，SpO?≥95%。

（3）患者皮肤完整，无压疮发生。

（4）患者呼吸道通畅，无肺部感染征象，痰量减少。

（5）患者留置导尿管通畅，尿液清亮，尿常规检查正常。

（6）患者能配合进食，每日摄入热量达1500kcal以上。

（7）患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。

2.中期目标（入院8-30天）

（1）患者颈部疼痛VAS评分降至2