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脊髓变性的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“双下肢麻木、无力进行性加重3个月，伴行走困难1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，夜间明显，无疼痛、烧灼感。自行按摩后症状无缓解，未予重视。2个月前麻木范围逐渐扩大至大腿后侧，伴双下肢无力，行走时感下肢发沉，易疲劳，上下楼梯需扶扶手。1个月前就诊于当地医院，行腰椎MRI检查提示“腰椎管狭窄症，L4-L5椎间盘突出”，予“营养神经药物（具体不详）”口服治疗1周，症状无明显改善。1周前上述症状进一步加重，行走距离不足50米即需休息，伴小便费力，尿不尽感，无尿潴留、大便失禁。为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓变性”收入院。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎棘突旁无压痛、叩击痛，活动度：前屈30°，后伸15°，左右侧弯各20°。

神经系统专科查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力：左下肢3级，右下肢3+级，肌张力增高，呈痉挛性。双侧膝反射（+++），踝反射（+++），Babinski征（+），Chaddock征（+）。双侧T10平面以下痛温觉减退，双侧膝关节以下触觉减退，双侧足背振动觉消失。指鼻试验、跟膝胫试验稳准（双上肢），双下肢因无力无法完成。Romberg征（+）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：颈椎MRI（2025年7月8日，外院）：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘突出，相应硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常。腰椎MRI（2025年7月8日，外院）：腰椎生理曲度存在，L4-L5、L5-S1椎间盘突出，相应硬膜囊及神经根受压，脊髓圆锥信号未见异常。胸椎MRI（2025年7月11日，本院）：T8-T12脊髓内可见条片状长T1、长T2信号影，边界欠清，增强扫描未见明显强化，考虑脊髓变性改变。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年7月12日，本院）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经：左侧42m/s，右侧40m/s；腓总神经：左侧41m/s，右侧39m/s），感觉传导速度减慢（胫神经感觉传导速度：左侧38m/s，右侧36m/s；腓总神经感觉传导速度：左侧37m/s，右侧35m/s）。双侧gu四头肌、胫前肌可见纤颤电位，募集反应减弱。

4.其他检查：腰椎X线片（2025年7月11日，本院）：腰椎骨质增生，L4-L5椎间隙变窄。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：（1）脊髓变性（T8-T12）；（2）高血压病2级（很高危组）；（3）2型糖尿病。

2.鉴别诊断：（1）脊髓压迫症：多有明确的压迫病因，如肿瘤、椎间盘突