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脊髓出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发腰背部疼痛伴双下肢麻木无力6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者入院前6小时无明显诱因突发腰背部剧烈疼痛，呈针刺样，疼痛VAS评分8分，伴双下肢麻木感，逐渐出现双下肢活动无力，无法站立及行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。家属急送至我院急诊，急诊行腰椎MRI检查示：T10-T12节段脊髓内异常信号影，考虑脊髓出血，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲欠佳，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力减弱。T10平面以下痛温觉、触觉减退，深感觉存在。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月10日急诊）：T10-T12脊髓内见条片状短T1、长T2信号影，边界欠清，脊髓肿胀，相应层面蛛网膜下腔受压变窄，考虑脊髓出血。头颅CT未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肌电图检查（入院后第2天）：T10以下神经源性损害。

（五）疾病诊断与分型

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.脊髓出血（T10-T12节段）；2.高血压病3级（很高危组）。脊髓出血根据出血部位分为脊髓实质内出血，本例患者MRI提示出血位于脊髓实质内，属于脊髓实质内出血类型。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊髓出血刺激神经根有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退有关。

3.感觉紊乱：与脊髓出血损伤感觉传导通路有关。

4.排尿障碍：与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。

5.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、活动减少有关。

6.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、躯体活动障碍有关。

8.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、活动减少、血液高凝状态有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者双下肢肌力逐渐恢复，能在床上进行主动活动，出院前可借助辅助器具下床活动。

3.患者T10以下感觉障碍范围缩小，感觉敏感度逐渐恢复。

4.患者排尿功能逐渐恢复，能自主排尿或通过间歇导尿维持膀胱功能，无泌尿系统感染发生。

5.患者便秘得到缓解，每周排便次数不少于3次，大便性状正常。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

8.患者住院期间无深静脉血栓形成发生。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.严密观察患者意识、瞳孔变化，每2小时监测1次体温、脉搏、呼吸、血压，尤其关注血压变化。患者有高血压病史，脊髓出血后血压波动可能加重出血，将血压控制在140/90mmHg以下。遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，若血压高于150/95mmHg，临时给予ka托普利12.5mg舌下含服，并记录用药后血压变化。入院当